Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке - это патологическое состояние, обусловленное избыточным заселением тонкой кишки (более 10*5 КОЕ на 1 мл аспирата), преимущественно фекальной или орофарингеальной микрофлорой, которое сопровождается симптомами хронической диареи и мальабсорбции, в первую очередь жиров и витамина В 12 (значение концентрации бактерий в тонкой кишке в норме составляет 10*4 КОЕ / мл, однако существует мнение, что диагноз СИБР может быть установлен даже при более низких значениях, т.е. > 10*3 КОЕ / мл, если колонии образованны преимущественно толстокишечными бактериями). Обычно при СИБР обнаруживают Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, среди других анаэробы – бактероиды, бифидобактерии, эубактерии, клостридии; аэробы - стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, лактобактерии, и грибы.

нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность); последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонкотолстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки); заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами: гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в т. ч. у больных диабетом); нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), в т. ч. связанные с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы); внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит), патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит); энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности); хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки; поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите); местные и системные иммунные нарушения – лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД; антибиотикотерапия; стрессы различного происхождения; опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов; длительный пищевой дисбаланс; оказывают негативное влияние на микробный пейзаж кишечника различные диеты для похудения, «чистки» с применением объемных клизм и особенно гидроколонотерапия, которая имеет определенную популярность, но настойчиво не рекомендуется гастроэнтерологами всего мира, т. к. грубо нарушает микробные биотопы.

Проявление клинической картины СИБР зависит в первую очередь от основного заболевания. СИБР может быть клинически бессимптомным или напоминать синдром раздраженного кишечника (или непереносимость лактозы / фруктозы) с неспецифическими симптомами (вздутие живота, дискомфорт в животе, диарея [осмотическая - купируется или уменьшается после 24 - 48 часового голодания, и секреторная - не купируется после голодания], боль в животе), что часто бывает причиной диагностических ошибок. В более тяжелых случаях могут быть признаки мальабсорбции (потеря веса, стеаторея, снижение аппетита, утомление, слабость), поражения печени (стеатоз, неалкогольный стеатогепатит), дерматологические проявления (розовые угри), артралгии и синдромы дефицита микроэлементов (анемия, тетания при гипокальциемии, вызванной дефицитом витамина D, полинейропатия из-за дефицита витамина B 12 и т.д.). Анемия обычно макроцитарная мегалобластная из-за дефицита витамина B 12 , редко может быть микроцитарной из-за скрытых желудочно-кишечных кровотечений или нормоцитарной как анемия при хронических заболеваниях.

СИБР следует предполагать у каждого пациента с диареей, стеатореей, потерей веса и макроцитарной анемией, который жалуется на метеоризм, схваткообразные боли в животе и неустойчивые функции кишечника, а также с синдромом хронического цитолиза.

«Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры, для этого необходима интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и немедленным посевом аспирата на питательную среду. Метод позволяет высокодостоверно выявить СИБР, определить степень тяжести, выявить вид контаминирующих бактерий и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам. Однако проведение этой методики определенно связано с рядом трудностей и ограничений, в первую очередь ввиду чрезмерной инвазивности, не идущей ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов («громоздкость» метода объясняет возможность проведения интестиноскопии с аспирацией содержимого тонкой кишки только в крупных диагностических или научно-исследовательских центрах). К тому же избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника, которые находятся вне пределов досягаемости инструментария (а посев кала, как метод оценки микробного биоценоза кишечника - малоинформативен).

Лучшей альтернативой интестиноскопии с аспирацией содержимого (для диагностики СИБР) в настоящее время является проведение неинвазивных, быстрых и сравнительно дешевых дыхательных тестов с лактулозой, глюкозой, лактозой и другими сахарами (наиболее часто применяется тест с лактулозой). Дыхательные тесты основаны на способности толстокишечных бактерий метаболизировать различные вещества (например, лактулозы, которая является искусственным синтетическим дисахаридом, состоящим из фруктозы и галактозы; в организме человека не существует фермента, способного разложить ее на моносахариды) с последующей регистрацией в выдыхаемом воздухе их метаболитов - водорода (H 2 ; водородный дыхательный тест с лактулозой - ЛВДТ) и/или двуокиси углерода (CО 2 ), метана (CH 4 ). Появление метаболитов этих веществ в выдыхаемом воздухе раньше, чем они достигают толстый кишечник, является маркером СИБР. Однако дыхательные тесты связаны с высоким уровнем ложнопозитивности и неспособны обнаружить избыточный бактериальный рост в дистальных отделах тонкого кишечника. В целом, результаты дыхательных тестов для диагностики CИБР необходимо интерпретировать с осторожностью.

В качестве альтернативной диагностической стратегии СИБР рассматривается пробная (эмпирическая) терапия антибиотиками. Простым диагностическим тестом может быть эффект от антибактериальной терапии. Достаточный антимикробный эффект может быть достигнут 7 - 10 -дневным курсом антибиотиков, например: рифаксимин (1650 мг/сутки), амоксициллин-клавуналат (30 мг/кг/сутки), метронидазол (20 мг/кг/сутки), норфлоксацин (800 мг/ сутки). Рифаксимин, невсасывающийся антибиотик, может быть препаратом выбора, так как резистентность к терапии наблюдается реже, чем при назначении других антибиотиков. Однако нет стандартизированного подхода к типу, дозе и продолжительности схемы антибиотикотерапии. Отсутствует консенсус в определении клинического ответа к антибиотикам.

Представляет интерес алгоритм диагностики СИБР, предложенный испанским ученым R. Quera et al. (2005): интестиноскопия с аспирацией тонкокишечного содержимого является исключительной мерой и должна выполняться только у ограниченного числа пациентов при отсутствии ответа на лечение, или при отрицательном результате дыхательного теста (в том числе, повторного дыхательного теста с другими субстратами) в сочетании с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами, признаками мальабсорбции и воспалительных процессов, обусловленных бактериальной транслокацией.

Лечение СИБР должно включать мероприятия или препараты для устранения основной его причины. Также схема лечения должна включать антибактериальную терапию (см. выше; иногда требуются повторные курсы продолжительностью от 7 до 14 дней), а затем, при необходимости, про- и пребиотики с целью восстановления микробиотического пейзажа. Строгое соблюдение диеты может привести к улучшению симптомов у пациентов с целиакией, которая часто сочетается с СИБР. Хирургическая коррекция заболеваний кишечника может быть необходима пациентам с СИБР, который развился на фоне дивертикулеза толстой кишки, кишечных свищей или стриктур. Пациентам с гастропарезом или нарушениями моторики кишечника - основной причиной СИБР необходимо назначать прокинетики (например, итоприда гидрохлорид). Нутрициологическая поддержка, особенно у пациентов с потерей веса или витаминной и минеральной недостаточностью, также является важным компонентом лечения СИБР. Комплексы, содержащие витамин В 12 и жирорастворимые витамины, кальций и магний, являются ключевыми компонентами лечения.