Организация диспансерного наблюдения взрослого населения

В соответствии со ст. 37, ст. 46 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения», Методическими рекомендациями «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» (2014г., под редакцией С.А. Бойцова, А.Г. Чучалина), порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации

в целях оптимизации диспансерного наблюдения населения Тюменской области в медицинских организациях, оказывающих первичную медико- санитарную помощь:

Утвердить Регламент проведения диспансерного наблюдения пациентов (далее Регламент) согласно приложению №1 к настоящему распоряжению.
Утвердить перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения пациентов врачом- терапевтом (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) (далее врач- терапевт), фельдшером фельдшерского-акушерского пункта (далее фельдшером ФАП), согласно приложению №2 к настоящему распоряжению.
Утвердить перечень заболеваний, при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения взрослого населения врачами- специалистами (по профилю заболевания гражданина), согласно приложению №3 к настоящему распоряжению.
Утвердить критерии оценки эффективности диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, фельдшером ФАП, врачами-специалистами, согласно приложению №4 к настоящему распоряжению.
Руководителям медицинских организаций Тюменской области, подведомственных Департаменту здравоохранения Тюменской области, обеспечить:

5.1. организацию диспансерного наблюдения взрослого населения Тюменской области в соответствии с Регламентом (приложение №1) и перечнем заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, фельдшером ФАП, согласно приложению №2 к настоящему распоряжению;

5.2. организацию диспансерного наблюдения взрослого населения Тюменской области в соответствии с Регламентом (приложение №1) и перечнем заболеваний, при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачами-специалистами (по профилю заболевания гражданина), согласно приложению №3 настоящему распоряжению;

5.3. контроль осуществления диспансерного наблюдения пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению;

5.4. учесть утвержденные критерии эффективности диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, врачами-специалистами, фельдшером ФАП при осуществлении стимулирующих выплат.

Рекомендовать Директору Департамента Администрации города Тюмени организовать диспансерное наблюдение населения г. Тюмени в подведомственных медицинских организациях, в соответствии с настоящим распоряжением.
Контроль за исполнением пунктов 1-5 настоящего распоряжения возложить на первого заместителя директора Департамента здравоохранения Тюменской области.

к распоряжению Департамента здравоохранения

Тюменской области от 15.06.2015 г. № 12/36

РЕГЛАМЕНТ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Настоящий Регламент регулирует вопросы проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше).
Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

Диспансерное наблюдение за гражданами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, являющимися основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), входит в часть комплекса мероприятий по проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения.

Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации, где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация):

1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)) (далее - врач-терапевт);

2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);

3) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) (далее фельдшер ФАП) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный N 23971).

Наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, указанным в пункте 4 настоящего Регламента, в соответствии с приложениями 1 и 2 к настоящему приказу, разработанными на основании порядков оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний) и стандартов медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния).

При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником, указанным в подпунктах 1 и 3 пункта 4 настоящего Регламента, учитываются рекомендации врача-специалиста по профилю заболевания (состояния) гражданина, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения гражданина в стационарных условиях.

Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, фельдшером ФАП, включая рекомендуемые длительность и периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложении №2 к настоящему приказу.

Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения взрослого населения врачами- специалистами, включая рекомендуемые длительность и периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложении №3 к настоящему приказу.

В случае если гражданин определен в группу диспансерного наблюдения врачом-специалистом по профилю заболевания гражданина и такой врач- специалист в медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, отсутствует, врач-терапевт направляет гражданина на консультативный прием к врачу-специалисту другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания гражданина, для получения рекомендаций по лечению и наблюдению пациента по месту жительства.

Медицинский работник, указанный в пункте 4 настоящего Регламента, при проведении диспансерного наблюдения:

1) ведет учет граждан, находящихся под диспансерным наблюдением-

2) информирует гражданина о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

3) организует, осуществляет и контролирует проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий;

4) в случае невозможности посещения гражданином, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому.

Сведения о диспансерном наблюдении вносятся:

- в медицинскую документацию гражданина;

- в учетную форму №030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (далее - контрольная карта диспансерного наблюдения) (за исключением случаев, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено заполнение специальных карт диспансерного наблюдения за больными отдельными заболеваниями) (приложение №5);

- в программный модуль PC ЕГИСЗ «Рабочее место врача», обеспечивая внесение информации, в соответствии с совместным приказом Департамента здравоохранения Тюменской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области от 27.02.2015 №251/11 од «О ведении региональных регистров пациентов, страдающих отдельными хроническими заболеваниями».

Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником, указанным в пункте 4 настоящего Регламента, включает:

1) оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;

2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;

3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);

4) проведение краткого профилактического консультирования;

5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или Центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента);

6) разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи;

7) внесение в программный модуль PC ЕГИСЗ «Рабочее место врача» плановой даты диспансерного осмотра, плана ведения пациента.

Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются:

1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);

2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния), кроме хронических заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению пожизненно (приложения №2, №3);

Медицинский работник, указанный в пункте 4 настоящего приказа, ежемесячно осуществляет учет и анализ результатов проведения диспансерного наблюдения обслуживаемого взрослого населения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах диспансерного наблюдения и Регистра пациентов, страдающих отдельными хроническими заболеваниями».
Заместитель руководителя (иное уполномоченное должностное лицо) медицинской организации организует обобщение, проводит анализ результатов диспансерного наблюдения населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, планирует мероприятия в целях повышения эффективности диспансерного наблюдения, обеспечивает предоставление информации в ГАУ ТО «Медицинский информационноаналитический центр», в соответствии с совместным приказом Департамента здравоохранения Тюменской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области от 30.04.2015 №526/19од «О мониторинге госпитализации, смертности и диспансерного наблюдения пациентов с болезнями системы кровообращения, дыхания, пищеварения, новообразованиями, туберкулезом, сахарным диабетом в Тюменской области.
Основными критериями эффективности диспансерного наблюдения врачом- терапевтом, врачами-специалистами и фельдшера ФАП являются (приложение №4):

1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;

3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

4) снижение показателей предотвратимой смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎