Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Особенности течения и исхода беременности у ВИЧ-инфицированных женщин

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и исхода беременности у ВИЧ-инфицированных женщин

На правах рукописи УДК 618.2:616.9

Сенаторова Людмила Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в федеральном агентстве по образованию ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» на медицинском факультете

доктор медицинских наук, доцент Волков Валерий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михаилович доктор медицинских наук Хабаров Сергей Вячеславович

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет »

Защита состоится ^ Ф^'ТЛсС'-С. 2007 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4,1-й этаж, Актовый зал; почтовый адрес -г. Москва, ул. Делегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан" Л'А 2007 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Экспоненциальное распространение ВИЧ/СПИДа заставляет международных экспертов относить Россию к странам с одним из самых высоких темпов роста эпидемии (Покровский В.И., 2004; Рахманова А.Г., 2004)

Во всем мире почти половина людей, живущих с ВИЧ/СПИДом -женщины. Так как наибольшая часть ВИЧ-инфицированных женщин находится в детородном возрасте, вероятность беременности в комбинации с ВИЧ-инфекцией весьма велика. За период с 1995 по 2004 гг. в России показатель выявления ВИЧ-инфекции у беременных вырос в 600 раз и составил 114,2 на 100 тыс. обследованных. Более половины всех беременностей, имевших место у ВИЧ-инфицированных, закончились родами, причём удельный вес родов в этой группе из года в год возрастает, как следствие, увеличивается количество детей, инфицированных перинатальным путём (Кулаков В.И., 2004; Покровский В .В., 2004; Соколова Е.В., 2005).

Ввиду этого, проблеме ВИЧ-инфекции отечественные и зарубежные исследователи уделяют очень большое внимание (Покровский В.И., 1989-1999; Покровский В.В., 1991-2004; Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., 2000; Рахманова А.Г., 2003; Баранов И.И., 2003; Cameron В., 1999; Fleming P.et al., 1999; Но D„ 2000; GazzardB., 2001).

Остается неясным взаимовлияние беременности и ВИЧ-инфекции. Существуют данные, как об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет (Запорожан В.Н., 2004), так и об отсутствии весомых-различий в смертности и частоте развития СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность (Покровский В.В., 2004; Кулаков В.И., 2004; Баранов И.И., 2005).

Несмотря на наличие работ, специально посвящённых проблеме ВИЧ-инфекции у беременных, по-прежнему многие вопросы остаются нерешёнными, требующими изучения.

Всё вышеизложенное и обусловило планирование и выполнение данной работы.

Цель настоящего исследования: оптимизация ведения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией для улучшения перинатальных исходов.

1. Составить медико-социальный портрет беременных с ВИЧ-инфекцией.

2. Провести сравнительное изучение течения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией и беременных с неотягощённым инфекционным анамнезом.

3. Оценить патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией. . -

4. Провести анализ применения противовирусной терапии при

беременности у ВИЧ-инфицированных женщин и оценить её влияние на плод.

Детально изучены и проанализированы медико-социальные черты, присущие ВИЧ-инфицированным беременным, воспроизведён комплексный медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированной женщины.

Проведена сравнительная оценка течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией и беременных с неотягощённым инфекционным анамнезом.

Оценены патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией.

Показано, что раннее и системное применение противовирусной терапии при беременности у ВИЧ-инфицированных женщин улучшает исход для плода.

Полученные в результате работы данные позволяют выделить группы риска по ВИЧ-инфекции среди женщин репродуктивного возраста.

По результатам клинических и специальных методов исследования подтверждено отсутствие негативного взаимовлияния ВИЧ-инфекции и беременности.

Выявлены специфические особенности в строении последов ВИЧ-инфицированных женщин с отягощенным анамнезом по вредным привычкам (наркомания, курение), которым не проводилась антиретровирусная терапия во время беременности и в родах.

Подтверждена высокая эффективность раннего и системного применения противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных для улучшения состояния новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированных беременных включает в себя женщин моложе 25 лет, проживающих в областном центре, со средним образованием, неработающих, состоящих в гражданском браке или одиноких, курящих и/или употребляющих наркотики, страдающих той или иной экстрагениталыюй патологией, с ранним началом половой жизни (до 18 лет), перенесших или страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

2. Течение и исход беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией существенно не отличается в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ.

3. При гистологическом исследование последов у женщин с ВИЧ-инфекцией выявляются патологоанатомические изменения, которые могут являться косвенными признаками наличия вирусной инфекции в организме женщины.

4. Раннее и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов необходимо всем женщинам с ВИЧ-инфекцией.

конференциях профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2003, 2004), III Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), VI Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2005), XLI Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2005).

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, июнь 2006).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

Внедрение результатов в практику Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом». Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ.

Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 204 источника (62 отечественных и 142 зарубежных авторов), изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследуемых женщин. Для решения поставленных задач за период с января 2002 г. по декабрь 2005 г. проведено клинико-физиологическое обследование 144 беременных женщин. Исследование проводилось на базе ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом» (главный врач - Заслуженный врач РФ Н.С. Власова). Было сформировано 2 группы.

I группу (п=94) составили женщины с ВИЧ-инфекцией, которые в зависимости от времени выявления заболевания, были разделены на 3 подгруппы.

В IA подгруппу (п=40) включили беременных, у которых данное заболевание было установлено до (п=30) или в I триместре (п=10). Они состояли на диспансерном учёте по беременности в женской консультации с I триместра и в период наблюдения получали химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ с 14 недель. До беременности антиретровирусная терапия не проводилась ни одной из них.

1Б подгруппу (п=29) составили ВИЧ-позитивные женщины, у которых вирус был выявлен при плановом обследовании во II триместре беременности. Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери к плоду у пациенток данной группы проводилась с момента установления диагноза.

В IB подгруппу (п=25) были включены ВИЧ-позитивные беременные, у которых вирус был обнаружен в III триместре настоящей беременности (п=8) или после родов (п=17). Среди них у 8 вирус выявлен в сроке 29-40 недель, химиопрофилактика в данном случае проводилась не в полном объёме. В родах все 8 рожениц получали специфическую терапию. По беременности не состояли на диспансерном учете в женской консультации 17 женщин, они поступили в лечебное учреждение с начавшейся родовой деятельностью. Вирус у них был выявлен при плановом обследовании после родов. Таким образом 17 женщин (18,1%) не получали химиопрофилактическое лечение во время беременности и в родах.

II группу (п=50) составили ВИЧ-негативные беременные с неотягощённым инфекционным анамнезом.

Методы установления диагноза ВИЧ-инфекции у беременных.

Диагноз у всех пациентов был установлен при лабораторном обследовании, у большинства женщин подтверждался клинически и анамнестически. Для определения вирусспецифических антител в сыворотке периферической крови использовали методы иммуноферментного анализа и

иммунного блота. Молекулярно-биологическая диагностика ВИЧ-инфекции проводилась методом полимеразной цепной реакции.

Методики химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери плоду.

Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ осуществлялась в соответствии с приложением № 1 к Приказу Минздрава РФ от 19 декабря 2003 года № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».

Методы опенки фетоплаиентарного комплекса в динамике беременности.

Для оценки функционального состояния плода использовали наружшою кардиотокографию с бальной системой оценки сердечной деятельности плода Fischer (ANALOGIC FETALGARD 3000, США; с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц), УЗИ с фетометрией и плацентографией (ALOKA SSD 1400, Япония; с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц), допплерометрию (ALOKA SSD 1400, Япония; с допплерометрической приставкой).

Оценка течения родов и послеродового периода.

Течение родов характеризовали: общая продолжительность родов; продолжительность безводного промежутка; общая кровопотеря; процент самостоятельных родов; пособия, оказываемые в родах; количество осложнений; оценка новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте после родов.

Методы исследования последа.

Исследование последа осуществлялось в соответствии с приложением № 4 к Приказу-постановлению Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 г. № 318/190 на базе патологоанатомического отделения ГУЗ ТО «Тульская областная больница».

Обработка полученных результатов.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows» в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики.

На момент исследования женщины обеих групп были сопоставимы по возрасту. Большинство пациенток I и II групп были в возрасте до 25 лет, соответственно 87,7% и 84,0%.

Половина беременных с ВИЧ-инфекцией являлись домохозяйками, учащиеся составили 16,0%. Во II группе 60,0% женщин были заняты в той или иной трудовой сфере, домохозяйки составили 20,0%, остальные женщины обучались в одном из учебных.заведений города.

Семейное положение большей части беременных I группы, характеризовалось отсутствием зарегистрированного брака у 38 (40,4%) и преобладанием одиноких женщин — 11 (11,7%), что согласуется с литературными данными (Городничева Ж.А., Савельева И.С., 2005). Во II группе 35 (70,0%) беременных женщин состояли в зарегистрированном браке.

Соматические заболевания в анамнезе имели 76 (80,9%) ВИЧ-инфицированных беременных и 26 (52,0%) женщин II группы. Обращает на себя внимание сочетание ВИЧ-инфекции с носительством антител к гепатитам - 30 (31,9%) наблюдений: к гепатиту С - у 27 (28,7%) женщин и к гепатиту В -у 3 (3,2%) беременных (Рис.1).

Рис. 1. Частота выявления антител к гепатиту В и С у женщин с ВИЧ-инфекцией

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

□ ВИЧ + aiiTH-HCV OBIPI + IUeAg

Высокая частота выявления симбиоза ВИЧ-инфекции с носительством антител к гепатитам В и С, возможно, обусловлена распространением наркомании с использованием парентерального (внутривенного) пути введения препаратов среди данного контингента женщин, что не противоречит данным Серебренниковой O.A. и соавг. (2005), Серова В.Н. и соавт. (2005),

Во И группе данная патология отсутствовала. По другим нозологическим единицам значительных различий выявлено не было, что несколько отличается от данных, полученных в ходе исследования Снбилевой К,Ф. (2005), беременность у ВИЧ-инфицированных женщин протекала на фоне экстрагсниталыюй патологии и наслаивающейся патологии беременности в 100,0% случаев. Если в 2001 году на 1 случай родов у ВИЧ-инфицированных приходилось 1,3 заболевания, то в 2005 году этот показатель равен 3,2, что объясняется улучшением качества диспансеризации и своевременной обращаемостью к акушеру-гинекологу ВИЧ-инфицированных беременных.

Беременные I группы отличались ранним началом половой жизни (до ! 8 лет) — 72 (76,6%), это примерно в 3 раза выше данного показателя во II ipynne - 12 (23,0%), что не противоречит литературным данным (Давыдов A.A. и соавт., 1996; Виноградова Т.Н., 19%) (Рис. 2).

1 ipyilllt I ípyinil

Рис.2. Сравнительный анализ начала половой жизни у ВИЧ-имфиниропанных женщин

Среди вредных привычек курение встречалось у 33 (35,1%) женщин 1 группы и 13 (26,0%) ¡1 группы, употребляли наркотики - 23 (24,5%) ВИЧ-инфицированные беременные. Только у трети женщин I группы 38 (40,4%)

вредные привычки отсутствовали, что согласуется с данными Покровского В,В., 1996; Лысенко А.Я. и соавт., 1996; McJntosh К, ei al„ 1994; Bryson Y.J.,1995; Nicoll АЛ. et а. 1995; Muller B.U., Pizzo Ph.A., 1997, Во II группе 36 (72,0%) беременных вредные привычки отрицали (Рис.3).

□ наркомания В курение

□ отсутствие вредных привычек

Рис. 3. Сравнительный анализ вредных привычек у ВИЧ-инфицированных женщин

У 45 (47,9%) женщин I группы гинекологический анамнез был отягощен. Наиболее часто встречались - эрозия шейки матки у 17 (18,1%), воспалительные заболевания внутренних гениталий (сальпингит, оофорит, эндометрит, миометрит) - у Ю (10,6%) беременных. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицали абсолютное большинство 37 (74,0%) женщин II группы.

Одну беременность в анамнезе в I группе имели 27 (28,7%) женщин, две -22 (23,4%), три и более - 13 (13.8%). Во II группе преобладали Женщины с первой настоящей беременностью 33 (66,0%), одна беременность в анамнезе была у 13 (26,0%), две - у 4 (8,0%), три и более беременности в анамнезе не имела ни одна из женщин II группы. Данная беременность явилась первой только у 32 (34,0%) женщин I группы.

Исходы беременностей в обеих группах распределились следующим образом: одни роды были в I и II группах соответственно у 15 (15,9%) и 7 (14,0%) пациенток, двое - у 4 (4,3%) и 2 (4,0%) трое и более - у 2 (2,Г/0) женщин 1 группы. Не имели абортов 36 (38,3%) женщин I группы и 40 (80,0%) II группы. Остальные пациентки обеих групп воспользовались этим методом регуляции рождаемостью от ! до 3 раз. Следовательно, у женщин с ВИЧ-

инфекцией большую долю репродуктивных исходов составляли незапланированные (нежелательные) беременности (Шарапова О.В., 2004).

Настоящая беременность в I триместре протекала без осложнений у 19 (47,5%) женщин IA группы и у 28 (50,0%) беременных II группы. Не найдено достоверных различий по осложнениям I триместра.

Во втором триместре выявлена существенная разница в возникновении анемии беременных. Среди обследуемых установлено, что анемия чаще встречалась у женщин IA группы - в 10 (25,0%) наблюдениях, чем у беременных II группы - в 5 (10,0%). Так же, при оценке течения II триместра в 1Б и II группах выявлено увеличение частоты встречаемости анемии беременных в 1Б группе по сравнению со И группой примерно в 2 раза - 5 (17,2%) и 5 (10,0%) соответственно. По нашему мнению, это обусловлено неполноценным питанием ВИЧ-инфицированных женщин, применением антиретровирусной терапии.

В ходе анализа течения III триместра беременности среди женщин 1Б, IB и II групп установлено, что наиболее часто в данных группах встречались отёки при беременности - 11 (29,7%) и 13 (26,0%), угрожающие преждевременные роды занимали второе место, при этом в 1Б и IB группах данное осложнение превышало соответствующий показатель во II группе практически вдвое - 9 (24,3%) и 6 (12,0%). Согласно данным литературы (Горленко A.B., Коновалов В.И., 2005), вирусы преимущественно поражают клетки эпителиального происхождения. В то же время в инфицированном эндометрии наблюдается недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена и других веществ, необходимых для нормального развития плодного яйца. Все эти изменения создают неблагоприятные условия для адекватного развития трофобласта и питания зародыша, что обуславливает угрозу прерывания беременности и развитие плацентарной недостаточности.

Анализ течения беременности у ВИЧ-инфицированных пациенток показал, что ФПН наблюдалась у 59,5%. ФПН выявлялась клинически и подтверждалась объективными данными. Фетометрические показатели

достоверно не различались в группе беременных с ВИЧ-инфекцией и без неё. При УЗ-плацентографии в случаях с ВИЧ-инфекцией у 23 (24,5%) беременных отмечено ускоренное созревание плаценты (по данным эхоскопии) по сравнению с 6 (12,0%) беременными без ВИЧ-инфекции (р<0,05); кальцинаты и кисты были обнаружены в 23 (24,5%) и в 8 (8,5%) случаях соответственно у ВИЧ-инфицированных, тогда как у беременных без ВИЧ-инфекции кальцинаты были найдены в 1 (2,0%) случае (р<0,005), а кисты в плаценте отсутствовали (р<0,05).

Кардиотокограммы, записанные у плодов ВИЧ-инфицированных беременных, не различались по базальной частоте сердечных сокращений плода от таковых у плодов беременных без ВИЧ-инфекции. Но по остальным показателям (амплитуда осцилляций. ЧССП, частота осцилляций ЧССП, количественная характеристика акцелераций и децелераций) были выявлены достоверные различия (р<0,001). Так, децелерации регистрировались достоверно чаще у ВИЧ-инфицированных: 34 (36,1%) случая по сравнению с 9 (18,0%) (р<0,05). В то же время только у 35 (37,2%) плодов ВИЧ-инфицированных беременных зарегистрировано 7 баллов по шкале Fisher. Но в результате 74,0% точности бальной оценки данных КТГ они не всегда коррелируют с оценкой новорожденных по шкале Апгар.

Согласно классификации А.Н. Стрижакова и соавт. (1991), гемодинамические нарушения, выявленные нами в МПК и в ППК, относились к IA и 1Б степени соответственно. При сравнительном анализе показателей кровотока в маточных артериях выявлены достоверные различия СДО в I и II группах (р>0,05). При наличии изменений в ППК масса тела ребёнка при рождении не превышала 2600г, а оценка по шкале Апгар составляла 6 баллов, тогда как при нарушении МПК перинатальные исходы были лучше.

У ВИЧ-инфицированных беременных нами выявлены факторы, предрасполагающие и отягощающие ФПН: курение, употребление алкоголя, приём наркотиков, отягощённый акушерский анамнез, инфекционные заболевания, передаваемые половым путём. Таким образом, данные факторы

являются основанием для включения женщины, особенно ВИЧ-инфицированной, в группу повышенного риска возникновения и развития перинатальной патологии.

Высокий риск задержки внутриутробного развития плода и фетоплацентарной недостаточности у ВИЧ-инфицированных отмечают Афанасьева Е.С. и соавт. (2005), Полякова и соавт. (2005), Ряполов Е.М. и соавт.(2005).

В исследованиях Сибилевой К.Ф. (2005) среди заболеваний при беременности у ВИЧ-инфицированных женщин первое место занимает инфекция половых путей (вульвиты, вагиниты); второе место - анемия; третье место - гестоз II половины беременности.

Срочные роды имели место у 91 (96,8%) женщины I и у 50 (100,0%) беременных II группы, преждевременные роды - в 2 (2,1%) наблюдениях, перенашивание - в 1 (1,1%) наблюдении в I группе, во II группе данные отклонения не выявлены.

При сравнении длительности безводного промежутка отмечалась меньшая его продолжительность во II группе - 231,70+32,64 мин., в то время как в I группе он составил 302,65+64,72 мин. (р<0,05). Роды через естественные родовые пути в I группе произошли в 87,2% наблюдений, в 12,8% -родоразрешение путём операции кесарево сечение, что не противоречит литературным данным (Шахильдян В.И. и соавт., 2005). Показания к оперативному родоразрешению не различались в исследуемых группах.

Шесть плановых операций кесарево сечения были проведены по сочетанным показаниям: в 2-х наблюдениях по поводу ягодичного предлежания плода, общеравномерносуженного таза I степени, «незрелой» шейки матки, в 1-м наблюдении - гестоза II половины беременности, общеравномерносуженного таза I степени, миопии высокой степени, в 1-м -состояния после иссечения прямокишечно-влагалищного свища, в 2-х -хронической фетоплацентарной недостаточности, гестационного пиелонефрита, кондилломатоза наружных половых органов.

Оперативное родоразрешение произведено 6 женщинам в экстренном порядке: в 4-х наблюдениях гго поводу дородового излитая околоплодных вод, первичной слабости родовой деятельности, «незрелой» шейки матки, в 2-х наблюдениях течение родов осложнилось преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, острой интранатальной гипоксией плода.

Во II группе роды через естественные родовые пути отмечались в 94,0% наблюдений, в 6,0% - родоразрешение путем операции кесарево сечение. Две плановые операции кесарева сечения были проведены по сочетаиным показаниям: гестоза II половины беременности, общеравномерносуженного таза I степени, «незрелой» шейки матки. Одна операция экстренного кесарева сечения - по поводу клинически узкого таза.

Таким образом, процент операций кесаревых сечений .в 1 группе составил 12,8%. во II группе — 6,0%. По данным Приймак Д.В. (2006) частота операции кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных в целом по стране в настоящее время не отличается от общепопуляционноЙ, однако достаточно вариабельна в зависимости от принятой в регионе тактики ведения родов.

При анализе осложнений в родах на первом месте стоит несвоевременное излитие околоплодных вод. По нашему мнению, это обусловлено инфекцией половых путей у рожениц с ВИЧ-инфекцией. Дородовое излитие околоплодных вод в I и 1) группах соответственно — 18,1% и 12,0%, раннее излитие околоплодных вод - 17,0% и 10,0% (Рис.4),

Рис.4. Несвоевременное излитие околоплодных вод

Из аномалий родовой деятельности патологический прелиминарный период одинаково часто встречался в I и II группах - по одному наблюдению -1,1% и 2,0% соответственно. Слабость родовой деятельности обнаруживалась несколько чаще в I группе по сравнению со II. Первичная слабость родовой деятельности в 3,2% (3 наблюдения) и 2,0% (одно наблюдение) соответственно, вторичная слабость родовой деятельности - в 3,2% и 2,0% соответственно. Дискоординация родовой деятельности и быстрые роды не встречались во II группе, в I группе данные аномалии родовой деятельности наблюдались в 1,1% и 3,2% наблюдений. Структура и частота родового травматизма значительно не различалась в исследуемых группах.

Таким образом, при изучении частоты различных осложнений в родах в I и II группах значительных отклонений в течение родовой деятельности выявлено не было. Но следует отметить, что частота оперативного родоразрешения путём кесарева сечения в I группе несколько выше, чем во II группе. Обращает на себя внимание и увеличение частоты встречаемости в I группе несвоевременного излития околоплодных вод, что не противоречит данным И.И. Баранова и соавт. (2005), Приймак Д.В. (2006), Сибилевой К.Ф. (2005).

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар установлено, что дети, рождённые от матерей с ВИЧ-инфекцией имели в целом более низкую оценку, что согласуется с данными Воронина Е.Е. (2005).

В I группе средняя оценка новорожденных на первой минуте составила 7,01+0,92 баллов и достоверно отличалась от данного показателя во II группе -8,02+0,63 (р<0,05).

При оценке состояния новорожденных на пятой минуте в I группе средний показатель составил 8,04+0,69 баллов, что так же было ниже, чем во II группе - 8,80+0,53 (р<0,05).

При сравнительной оценке массы тела новорожденных существенных различий выявлено не было, что согласуется с данными Кузьминой М.Н. и соавт. (2006). Заслуживает внимания рождение в двух наблюдениях в I группе

¿новорожденных с массой тела менее 2000 грамм, что обусловлено преждевременными родами в 37 недель, во 11 группе аналогичные наблюдения отсутствовали. Средняя масса тела при рождении у детей I группы составила 3300+150 г, во П группе - 3430+140 г (р<0,05).

В ходе проведённого исследования выявлено, что осложнения в послеродовом периоде чаще регистрировались у ВИЧ-инфицированных женщин. В работах отечественных учёных, также отмечена данная особенность (Баранов И.И., Садовникова В.Н., 2005).

Течение послеродового периода в I группе в 6,4% наблюдений осложнилось субинволюцией матки и у 4,3% женщин - обострением гестационного пиелонефрита, по поводу чего пациентки получали антибактериальную терапию и были выписаны на 6-е сутки с нормальными показателями анализов крови и мочи. Во II группе в 2,0% наблюдений отмечалось обострение гестационного пиелонефрита.

Выписка женщин из стационара после самопроизвольных родов в I группе произошла на 6,09+0,85 день, во II группе - на 5,64+0,41 день (р<0,05).

При исследовании гистологической структуры последов ВИЧ-инфицированных женщин определялись расстройства кровообращения в виде флеботромбоза пуповины - 4 (4,3%), тромбоза сосудов пуповины в сочетании с нарушением кровообращения в оболочках и ткани плаценты - 4 (4,3%), обширные кровоизлияния в межворсинчатые пространства с выраженными дисциркуляторными изменениями - 3 (3,2%), у женщин с неотягощённым инфекционным анамнезом выявленные в I группе отклонения отсутствовали.

В большинстве наблюдений у женщин с ВИЧ-инфекцией были выявлены воспалительные изменения, различной локализации, такие как серозный париетальный децидуоамнионит - в 6 наблюдениях (6,4%), серозно-гнойный эндоваскулит - 6 (6,4%), диффузный париетальный очаговый плацентит - 6 (6,4%), диффузный серозный париетальный и базальный децидуит - 14 (14,9%), очаговый васкулярный серозно-лейкоцитарный фуникулит - 3 (3,2%).

Во П группе данные патологоанатомические изменения встречались лишь у каждой пятой женщины (20,0%) (Рис.5).

Рис.5. Структура воспалительных изменений при анализе гистологического исследования последов у ВИЧ-инфицировацных женщин

В ряде наблюдений у женщин с ВИЧ-инфекцией Плацентарная недостаточность различной степени выраженности имела место в 25 наблюдениях (26,6%) 1 группы и в 10 (20,0%) 11 группы.

Возрастные изменения плаценты были выявлены у 8 женщин (8,5%) I группы, во II отсутствовали. Макроскопически они имели вид рассеянных беловато-жёлтых фокусов некрозов и участков кальципоза, микроскопически основными являлись инвфлютивно-дистрофические изменения с образованием синцитиальных почек.

В 4 наблюдениях (4,3%) у ВИЧ-инфицированнных женщин отмечалась диффузная гиперплазия плаценты с увеличением объёма котиледонтов и появлением синцитиальных почек, во I! группе такие наблюдения не выявлены. Отсутствовали ттаяогоанат омические изменения в

гистологической структуре последов ВИЧ-инфицированных женщин только в 12 наблюдениях (12,8%).

При белее детальном рассмотрении изменений в гистологическом строении последов среди женщин 1 группы в зависимости от наличия или отсутствия у них вредных привычек выявлено, что воспалительные изменения в тканях плаценты различной локализации регистрируются чаще у женщин.

страдающих наркоманией - в 14 (60,9%), у курящих - в 11 (33,3%) наблюдениях. У ВИЧ-инфицированных беременных без вредных привычек данный показатель практически не отличается от II группы - 8 (21,1%) наблюдений. Дисциркуляторные нарушения и явления плацентарной недостаточности различной степени выраженности чаще отмечались в группе курящих и женщин с наркоманией - 6 (18,2%) и 3 (13,0%), 14 (42,4%) и 6 (26,1%) соответственно.

В связи с тем, что только 40 (42,6%) ВИЧ-инфицированных получали антиретровирусную терапию своевременно и систематично, были проанализированы изменения гистологического строения последов в зависимости от начала сроков её проведения.

Выявлено, что воспалительные изменения и расстройства кровообращения в тканях плаценты различной локализации чаще встречались в IB группе - 20 (80,0%). Среди беременных, наблюдающихся в женской консультации с I и II триместра и получавших антиретровирусную терапию с 14 недель беременности, зарегистрированные отклонения значительно не отличались от II группы.

Таким образом, сравнительный анализ гистологического исследования последов у женщин с ВИЧ-инфекцией и женщин с неотягощённым инфекционным анамнезом показал, что практически во всех наблюдениях I группы - в 82 (87,2%), присутствовали те или иные патологоанатомические изменения, во II группе такие изменения выявлены только в 15 (30,0%). Установлено, что основная масса патологоанатомических изменений, выявленных при гистологическом исследовании последов у ВИЧ-инфицированных, приходится на курящих женщин и страдающих наркоманией, а также беременных, которые начали получать антиретровирусную терапию с III триместра беременности, или которым специфическая профилактика передачи ВИЧ от матери плоду не проводилась.

В ходе сравнительного анализа течения третьего триместра беременности среди женщин IA, 1Б, IB и II групп установлено, что наиболее частым

осложнением в данных группах являлись отёки при беременности - 10 (25,0%) в 1А, 11 (29,7%) - в 1Б и 1В, 13 (26,0%) - во II, угрожающие преждевременные роды занимали второе место, при этом в 1Б и 1В группах, в которых антиретровирусная терапия назначалась несвоевременно в связи с поздним обращением беременных, данное осложнение течения беременности превышало соответствующий показатель в 1А и II группах практически вдвое -5 (12,5%) в ¡А, 9 (24,3%) в 1Б и 1В, 6 (12,0%) во II.

Анализ течения беременности у пациенток 1А, 1Б, 1В и II групп показал, что ФПН наблюдалась чаще у ВИЧ-инфицированных беременных с несвоевременно начатой антиретровирусной терапией. При УЗ-плацентографии в случаях с ВИЧ-инфекцией у 18 (48,6%) беременных 1Б и 1В групп отмечено ускоренное созревание плаценты по сравнению с 5 (12,5%) 1А и 6 (12%) беременными без ВИЧ-инфекции (р<0,05); кальцинаты и кисты были обнаружены в 22 (59,5%) и в 7 (18,9%) случаях соответственно у ВИЧ-инфицированных 1Б и 1В групп, тогда как у беременных 1А - в 1(2,5%) и 1 (2,5%), во II - кальцинаты были найдены в 1 (2%) случае (р<0,005), а кисты в плаценте отсутствовали (р<0,05).

Децелерации на кардиотокограммах, записанных у плодов беременных с ВИЧ регистрировались достоверно чаще в 1Б и 1В группах: 26 (70,3%) случаев по сравнению с 8 (20,0%) 1А и 9 (18,0%) II групп (р<0,05), что свидетельствует о хронической внутриутробной гипоксии плода.

При оценке кровотока в артериях пуповины методом допплерометрии у плодов ВИЧ-инфицированных женщин 1Б и 1В групп в 2 (5,4%) наблюдениях имелись изменения в ППК, эти отклонения встречались у 1 (2%) беременной II группы и 1 (2,5%) 1А (р>0,05), и в 2 (5,4%) случаях в МПК в отсутствие таких изменений в группах 1А и II (р>0,05). При сравнительном анализе показателей кровотока в маточных артериях выявлены достоверные различия СДО в между 1Б, 1В и 1А, И группами (р>0,05).

В 1Б, 1В группах несвоевременное излитие околоплодных вод встречалось несколько чаще, чем в 1А, в большей мере за счёт группы

беременных, не состоящих на диспансерном учёте и не получавших антиретровирусной терапии.

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар среди женщин 1А, 1Б, 1В и II групп установлено, что дети 1Б, 1В имели в целом более низкую оценку по сравнению с 1А и II группами.

При сравнительной оценке массы тела новорожденных существенных различий выявлено не было в 1А и II группах. В двух наблюдениях в 1В группе рождены дети с массой тела менее 2000 грамм, что обусловлено преждевременными родами в 37 недель, во II группе аналогичные наблюдения отсутствовали. Средняя масса тела при рождении у детей 1Б и 1В групп была несколько ниже, чем в 1А и II группах.

Таким образом, раннее назначение и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией значительно снижает частоту осложнений и улучшает перинатальные исходы, что подтверждается литературными данными (Деткова Н.В., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2003).

1. Факторы риска ВИЧ-инфекции среди женщин фертильного возраста - моложе 25 лет, жительницы областного центра, среднее образование, неработающие, семейное положение: гражданский брак или одинокие; вредные привычки: курение и/или употребление наркотиков; наличие экстрагенитальной патологии, раннее начало половой жизни (до 18 лет), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Сравнительный анализ течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией показал высокую частоту выявления анемии, что может быть связано с применением антиретровирусной терапии и они в большей степени подвержены развитию осложнений в послеродовом периоде из-за инфекционных заболеваний мочеполовой сферы. В остальном существенных отклонений в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ не выявлено, не у

одной из ВИЧ-позитивных женщин не было отмечено прогрессирования ВИЧ-инфекции с развитием симптомокомплекса СПИД.

3. ВИЧ-инфицированные женщины - группа риска развития фетоплацентарной недостаточности, что требует своевременной профилактики ФПН всем ВИЧ-инфицированным беременным, даже без клинических и инструментально-лабораторных подтверждений ФПН

4. Достаточно большой процент ВИЧ-инфицированных 17 (18,9%) не состоит на учёте по беременности или скрывают своё состояние, что затрудняет проведение необходимых профилактических мероприятий по защите плода от внутриутробного инфицирования.

5. Сравнительный анализ гистологического исследования последов у женщин с ВИЧ-инфекцией и женщин с неотягощённым инфекционным анамнезом показал, что практически во всех наблюдениях I группы - в 82 (87,2%), присутствовали те или иные патологоанатомические изменения, во II группе такие изменения выявлены в 15 наблюдениях (30,0%). Косвенными признаками наличия вирусной инфекции в организме женщины могут служить воспалительные инфильтраты, обнаруженные при исследовании последов 35 (37,2%) женщин с ВИЧ-инфекцией.

6. Основная масса патологоанатомических изменений, выявленных при гистологическом исследовании последов у ВИЧ-инфицированных, приходится на курящих и женщин, страдающих наркоманией, а также беременных, которые начали получать антиретровирусную терапию с III триместра беременности, или, которым специфическая профилактика передачи ВИЧ от матери плоду не проводилась.ё

7. Раннее назначение и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией снижают частоту осложнений беременности и улучшают исходы для плода.

1. Полученные в результате работы данные могут быть использованы при формировании групп риска по ВИЧ-инфекции среди беременных и рожениц.

2. Все ВИЧ-положительные беременные должны быть обследованы на заболевания, передаваемые половым путём с последующим специфическим лечением.

3. Профилактика фетоплацентарной недостаточности должна проводиться всем беременным с ВИЧ, даже без клинических и инструментально-лабораторных подтверждений ФПН.

4. Обеспечить все акушерские стационары экспресс тест-системами и провести обучение персонала методике обследования для улучшения качества тестирования на ВИЧ всех беременных, поступающих на роды необследованными.

5. Антиретровирусная терапии всем ВИЧ-инфицированным беременным для снижения частоты осложнений во время беременности и улучшения исходов для плода должна назначаться своевременно (с 14 недель беременности) и проводиться систематично.

6. В связи с явлениями миелосупрессии при назначении тимазида необходимо контролировать гематологические показатели периферической крови не реже 1 раза в 14 дней, назначение препаратов железа для профилактики развития анемии беременных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Случай тяжёлой анемии у ВИЧ-инфицированной беременной (Сенаторова Л.В., Волков В.Г., Гранатович H.H.) // «Сборник научных трудов студентов и молодых учёных - отечественной медицине». - Тула, 2003. -С.137-140.

2. Оценка влияния ВИЧ-инфекции на течение беременности и родов (Сенаторова JI.B.) // Научно-практическая конференция «Молодые учёные центра России. Вклад в науку XXI века».-Тула, 2003.-С.306-310.

3. Медико-социальная характеристика беременных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Сенаторова Л.В., Волков В.Г.) // Тез. докл. Материалы VI Российского Форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С.636.

4. Течение и исходы беременности у женщин, инфицированных вирусом ; иммунодефицита человека (Сенаторова Л.В.) // Тез. докл. Материалы III Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва, 2004. - С. 17.

5. Анализ гистологического строения последов беременных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Сенаторова Л.В.) // Тез. докл. Материалы IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине. - Тула, 2005. - С. 137.

6. Течение родов и послеродового периода у женщин с ВИЧ-инфекцией (Сенаторова Л.В.) // Инфекция в акушерстве и гинекологии (сборник научных трудов). - Тула, 2006. - С.36-42.

7. Особенности течения и исхода беременности у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Сенаторова Л.В.) // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2006. - Т. XIII, №3 - С. 148-150.

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

ИСР - индекс сосудистой резистентности.

МПК - маточно-плацентарный кровоток.

МССК - максимальная систолическая скорость кровотока.

ППК - плодово-плацентарный кровоток.

СДО - систолодиастолическое отношение.

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита.

ФПН - фетоплацентарная недостаточность.

Изд. лиц. ЛР № 020300 от 12.02.97. Подписано в печать 01.02.07" Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. Ifi Уч.-изд. л. 1^2.

Тираж ÍCD экз. Заказ 00 6

Оглавление диссертации Сенаторова, Людмила Владимировна :: 0 ::

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА I. Сравнительный анализ течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией обзор литературы)

1.1. Влияние беременности на естественное развитие ВИЧ-инфекции

1.2. Влияние ВИЧ-инфекции на течение беременности

1.3. Факторы, влияющие на передачу ВИЧ от матери ребенку

1.4. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин

2.2. Установление диагноза и методы оценки тяжести течения ВИЧ-нфекции у беременных

2.3. Методики химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери плоду

2.4. Методы оценки состояния матери

2.5. Оценка фетоплацентарного комплекса в динамике беременности

2.6. Оценка течения беременности

2.7. Оценка течения родов и послеродового периода

2.8. Методы исследования последа

2.9. Обработка полученных данных

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1.Сравнительная медико-социальная характеристика

3.2.Сравнительный анализ течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией

3.3.Анализ гистологического исследования последов у женщин с ВИЧ-инфекцией

ГЛАВА IV. Анализ влияния противовирусной терапии на течение и исход беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией и прогноз для плода

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Сенаторова, Людмила Владимировна, автореферат

Экспоненциальное распространение ВИЧ/СПИДа заставляет международных экспертов относить Россию к странам с одним из самых высоких темпов роста эпидемии [2,3,6,8,10]. Официально на март 2005 года в России было зарегистрировано 311 414 лиц, инфицированных ВИЧ и/или больных СПИДом, однако эксперты считают, что в действительности их намного больше. Так, Российский федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом считает более реалистичной оценку на уровне 800 тыс.- 1,2 млн. В докладе ООН, опубликованном в декабре 2003 года, называлась цифра 1,5 млн. человек. По оценкам ООН, в 1995-2005 годах число новых случаев заражения в России удваивалось каждые полгода -год [4,5,7,9,13,14].

От эпидемии СПИДа страдает все большее число женщин и девушек. Во всем мире почти половина людей, живущих с ВИЧ/СПИДом - женщины. В большинстве регионов доля женщин и девочек среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, продолжает расти [1,5,11,13,19,25,27].

Так как наибольшая часть ВИЧ-инфицированных женщин находится в детородном возрасте, вероятность беременности в комбинации с ВИЧ-инфекцией весьма велика. За период с 1995 по 2004 гг. в России показатель выявления ВИЧ-инфекции у беременных вырос в 600 раз и составил 114,2 на 100 тыс. обследованных, при этом в ряде территорий данный показатель достиг 438,8 (Самарская область), 392,2 (Свердловская область). Более половины всех беременностей, имевших место у ВИЧ-инфицированных, закончились родами, причём удельный вес родов в этой группе из года в год возрастает, как следствие, увеличивается количество детей, инфицированных перинатальным путём [5,7,19,25].

В России на 31 января 2005 года зафиксировано 9529 случаев рождения детей ВИЧ-позитивными матерями, причем 80% таких случаев приходится на период с 2002 года. Многие специалисты считают, что эта цифра даже близко не отражает реальной ситуации, и что она будет, в ближайшие годы, только расти [3,7,19,20,22]. В связи с этим возрастает интерес к данной категории женщин для изучения их медико-социальных характеристик с формированием в дальнейшем групп риска по данной нозологии.

Остается неясным влияние беременности на течение ВИЧ инфекции. С одной стороны есть данные об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет. С другой стороны не наблюдается существенных различий в смертности и частоте развития СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность [1,3,6,8,13,19,23,25].

Вертикальная передача ВИЧ означает передачу инфекции от ВИЧ-позитивной женщины её ребёнку во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку соответствует 15-25% в развитых странах, и 25-45% — в развивающихся странах. Как свидетельствует зарубежный опыт, при правильном соблюдении всех профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку составляет не более 1 -2% [7,26,27].

У здоровых женщин беременность сопровождается определенной формой иммуносупрессии. Хотя более сильное снижение числа СБ4-клеток во время беременности действительно имеет место, у беременных с ВИЧ прогрессия болезни от асимптоматической до тяжелой симптоматической наблюдается редко [1,9,10,13,18].

Комбинация ВИЧ-инфекции и беременности теоретически может иметь отрицательное влияние на развитие плода. Ведь здоровье матери нарушено, и это может отразиться на состоянии ребенка, даже если ребенок ВИЧ-негативен. Однако сравнительные изучения ВИЧ-негативных беременных в Соединенных Штатах показали, что этого не происходит [47,49,53,55]. У ВИЧ-позитивных женщин встречалось больше инфекций (в особенности воспаление легких), различий в осложнениях до, во время или после беременности не оказалось. Состояние новорожденных (например, масса тела при рождении, возраст, оценка по шкале Апгар и т.д.) не отличалось при ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных беременностях. Эти данные также применимы для Европы, ситуация в развивающихся странах (особенно в Африке) весьма отлична [63,67,71,77]. Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных женщин, имеют в этих странах действительно явное отставание в росте. Важнейшим фактором является, вероятно, плохое состояние здоровья ВИЧ-позитивных женщин, которое они зачастую имеют давно и уже находятся в симптоматической стадии заболевания [7,20,22,23,25,27]. Это доказывает значимую роль медико-социальных факторов в разных странах в течении и прогнозе заболевания. Таким образом, объясняется необходимость изучения данной проблемы в нашей стране.

При оценке исходов беременности у ВИЧ-инфицированных беременных без СПИД не найдено их существенного различия с исходами беременности у неинфицированных женщин. В то же время при наличии СПИД, когда количество СБ4-клеток становится менее 30%, чаще регистрируются преждевременные роды, мертворождение, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит. В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности [9,19,21,23,26,27]. Несмотря на наличие работ в России, специально посвящённых проблеме ВИЧ-инфекции у беременных, по-прежнему многие вопросы остаются нерешёнными, требующими изучения.

Вертикальная передача ВИЧ является установленным фактом. Но остаются неясными: время, частота передачи и определяющие её факторы. Это объясняет необходимость проведения новых исследований с целью оптимизации ведения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией для улучшения перинатальных исходов.

Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией для улучшения перинатальных исходов.

1. Составить медико-социальный портрет беременных с ВИЧ-инфекцией.

3. Оценить патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией.

4. Провести анализ эффективности применения противовирусной терапии при беременности у ВИЧ-инфицированных женщин и оценить её влияние на плод.

Оценены патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией.

Выявлены специфические особенности в строении последов ВИЧ-инфицированных женщин с отягощённым анамнезом по вредным привычкам (наркомания, курение), которым не проводилась антиретровирусная терапия во время беременности и в родах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированных беременных включает в себя женщин моложе 25 лет, проживающих в промышленном центре, со средним образованием, не работающих, состоящих в гражданском браке или одиноких, курящих и/или употребляющих наркотики, страдающих той или иной экстрагенитальной патологией, с ранним началом половой жизни (до 18 лет), перенесших или страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Научно-практической конференции молодых учёных и специалистов центра России «Вклад в науку XXI века» (Тула, 2003), XXXIX, ХЬ Научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2003, 2004), III Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), VI Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2005), ХЫ Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2005).

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, 2006).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом». Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ.

Основные положения и выводы диссертации отражены в 7 печатных работах, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения и исхода беременности у ВИЧ-инфицированных женщин"

1. Факторы риска ВИЧ-инфекции среди женщин фертильного возраста - моложе 25 лет, жительницы областного центра, среднее образование, неработающие, семейное положение: гражданский брак или одинокие; вредные привычки: курение и/или употребление наркотиков; наличие экстрагенитальной патологии, раннее начало половой жизни (до 18 лет), отягощённый акушерско-гинекологический анамнез.

2. Сравнительный анализ течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией показал сравнительно высокую частоту выявления анемии, что может быть связано с применением антиретровирусной терапии и они в большей степени подвержены развитию осложнений в послеродовом периоде из-за инфекционных заболеваний мочеполовой сферы, в остальном существенных отклонений в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ не выявлено, не у одной из ВИЧ-позитивных женщин не было отмечено прогрессирования ВИЧ-инфекции с развитием симптомокомплекса СПИД.

4. Достаточно большой процент ВИЧ-инфицированных 17 (18,08%) не состоит на учёте по беременности или скрывают своё состояние, что затрудняет проведение необходимых профилактических мероприятий по защите плода от внутриутробного инфицирования.

5. Сравнительный анализ гистологического исследования последов у женщин с ВИЧ-инфекцией и женщин с неотягощённым инфекционным анамнезом показал, что практически во всех наблюдениях I группы - в 82 (87,2%), присутствовали те или иные патологоанатомические изменения, во II группе такие изменения выявлены в 15 (30,0%). Косвенными признаками наличия вирусной инфекции в организме женщины могут служить воспалительные инфильтраты, обнаруженные при исследовании последов 35 (37,2%) женщин с ВИЧ-инфекцией.

7. Раннее назначение и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией значительно снижают частоту осложнений и улучшает исходы для плода.

2. Все ВИЧ-положительные беременные должны быть обследованы на заболевания, передаваемые половым путём, с последующим специфическим лечением.

5. Антиретровирусная терапии всем ВИЧ-инфицированным для снижения частоты осложнений во время беременности и улучшения исходов для плода должна назначаться своевременно (с 14 недель беременности) и проводиться систематично.

6. В связи с явлениями миелосупресии при назначении тимазида необходимо контролировать гематологические показатели периферической крови не реже 1 раза в 14 дней, назначение препаратов железа для профилактики развития анемии беременных.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎