Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Анестезиологическое пособие при операциях на желчевыводящих путях
Оглавление диссертации Косимов, Зайниддин Каримович :: 2007 :: Душанбе
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
1.1. Принципы и методы обезболивания при оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях.13
1.2. Некоторые аспекты адекватности анестезии и методы её оценки.20
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика собственного материала.27
2.2. Методы исследования.32 —
ГЛАВА 3.СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
3.1 .Степень функциональных отклонений гемодинамики большого круга кровообращения с учетом степени тяжестизаболевапия.36
3.2. Степень функциональных отклонений гемодинамики малого круга кровообращения с учетом степени тяжести заболевания.39
3.3. Транспорт кислорода и оксигеиация тканей с учетом степени тяжести заболевания.42
3.4. Состояние систем коагуляции и фибринолиза у больных с учетом степени тяжести заболевания.46
ГЛАВА 4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.53
4.1. Анестезиологическое пособие у больных острым калькулезным холециститом.57
4.2. Анестезиологическое пособие у больных холециститом, осложненным механической жел тухой.66
4.3. Анестезиологическое пособие у больных с папиллостенозом, осложненным холсдохолитиазом и холаигитом .75
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Косимов, Зайниддин Каримович, автореферат
Актуальность. Лечение больных с патологией желчевыводящих путей является не ^только хирургической проблемой, но и проблемой анестезиологии и реаниматологии [5, 55, 149, 171, 176] в силу растущей распространенности заболевания и расширения показаний к хирургическим методам лечения, что связано с увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих осложненными формами холелитиаза, и высокой послеоперационной летальностью, достигающей 15-25% [27, 63, 103, 118, 236, 242].
Однако оперативные вмешательства при различных заболеваниях желчевыводящей системы были бы невозможны без соответствующего развития анестезиологии с углубленным изучением клинико-физиологических особенностей травматичных операции [2, 42, 68, 69, 70, 95, 124, 215J. В частности, эти операции выполняются у больных с длительным воспалительным либо опухолевым процессом с клинической манифестацией эндотоксикоза и нарушением обмена веществ. Печень играет центральную роль в метаболических и синтетических процессах организма, поэтому необходим подбор анестетиков, оказывающих минимальное воздействие на гепатоциты и не вызывающих депрессии печеночного кровотока. Хирургические вмешательства производятся в I зонах, максимально насыщенных рецепторами, что также способствует усилению негативного воздействия анестезиологических средств на кровоснабжение и функциональное состояние печени [121, 216, 248]. Перечисленные особенности абдоминальных вмешательств заставляют искать пути оптимизации интраоперационной защиты пациента от хирургической агрессии, обуславливая актуальность проблемы.
Современная анестезиология, располагая значительным арсеналом средств и методов, до сих пор находится в поисках оптимального вариан та, при котором полноценная защита пациента от операционного стресса сочетается с минимальным количеством побочных эффектов самой анестезии. Особое внимание исследователей всё чаще привлекает регионарная анестезия. Однако при этом методе факторы эффективности и безопасности пока ещё противопоставлены друг другу, так как из-за отчетливого j дозозависимого эффекта имеется возможность гемодипамических нарушений [125, 247, 271J. Другая сторона вопроса -минимизация побочных эффектов анестезии и надежный контроль сё эффективности. Используемые в настоящее время способы оценки адекватности анестезии, как правило, являются результатом достаточно сложного анализа комплекса электрофизиологических показателей, и по общему признанию, не может считаться совершенным как с точки трудоемкости, так и с позиции информативности и/или универсальноеги трактовок результатов этого анализа (88, 164, 170j.
В последнее годы все больший интерес привлекает применение статистического анализа структур ритма сердца для оценки адекватности анестезии и мониторинга течения послеоперационного периода [16, 150, 178, 245]. Метод изучения вариабельности ритма сердца является одним из объективных, сравнительно простых и оперативных способов оценки нарушения вегетативного гомеостаза во время анестезии и хирургического вмешательства, что особенно актуально при оперативных вмешательствах (12, 17, 182, 183, 246), в его основе лежит концепция сердечно-сосудистой системы, как индикатора адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма [82, 108], 'так как целыо анестезиологического обеспечения является предотвращение перехода компенсированных реакций организма в патологические в период проведения операции [29, 69, 167J.
Таким образом, на данный момент остается актуальной проблема анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах больных с воспалительной и опухолевой патологией желчевыводящих путей от хирургической агрессии в силу растущей распространенности заболевания, с увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих осложненными формами холелитиаза, с высокой степенью анестезиолого-операционного риска.
Целью исследования является повышение качества лечения больных путем разработки и внедрения в практику оптимального метода анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях. Задачи исследования.
1. Установить степень функциональных отклонений систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, системы гемостаза, транспорта кислорода и выявить динамику этих изменений в зависимости от степени тяжести заболевания.
2. Оценить качество анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах с патологией желчевыводящих пучей в условиях общей многокомпонентной анестезии па основе нейролептанальгезии при традиционном подходе.
3. Оценить качество анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах с патологией желчевыводящих путей в условиях эпидуральной, спинальной и комбинированной эпидуральной анесчезии.
4. Изучить информативность и значимость вариабельности сердечного ритма при анестезиологическом обеспечении при оперативных вмешательствах с патологией желчевыводящих путей.
5. Оценить течение раннего послеоперационного периода при оперативных вмешательства^ с патологией желчевыводящих путей в зависимости от вида и метода анестезиологического пособия.
Научная новизна. Установлена взаимосвязь между тяжестью клинического течения и изменением систем гемодинамики большого, малого кругов кровообращения, систем гемостаза, транспорта кислорода и степенью оксиктацин при патологии желчевыводящих путей.
Проведено сравнительное изучение эффективности варианта многокомпонентной сбалансированной общей анестезии и комбинированной эпидуральной и спииальной анестезии с дозированной эпидуральной инфузией анестетика при оперативных вмешательствах больных с патологией желчевыводящих путей.
Предложена концепция поддержания анестезии без наркотиков, достоверно позволившая обеспечить адекватную анестезиологическую защиту при минимальной фармакологической нагрузке, успешно I реализованная во время операции при патологии жслчевыводящих пу тей.
Обоснован дифференцированный подход к выбору вида анестезиологического пособия при оперативном вмешательстве с учетом тяжести клинического течения и степени напряженности компенсаторного синдрома при патологии желчевыводящих путей.
Практическая значимость. Проведена комплексная сравнительная, оценка и определены особенности изменений состояния центральной гемодинамики и вегетативной нервной системы при многокомпонентной анестезии на основе нейролептапальгезии и интраоперационной I продленной дозированной эпидуральной инфузии местных анестетиков (лидокаин) в сочетании с клофелином, спинальный маркаином и комбинированной эпидуральной с применением местных анестетиков (лидокаин) в сочетании с опиоидами (стадол) и высокочастотной искусственной вентиляции легких при оперативных вмешательствах больных с патологией желчевыводящих путей.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ комбинированного нейровегетативного мониторинга для обеспечения адекватности ^ анестезии, доказана его целесообразность и информативность.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ комбипированпой энидуральной анестезии как оптимальный вариант анестезиологического пособия при травматичных вмешательствах у больных с^ патологией желчевыводящсй зоны, обеспечивающий адекватную защиту при минимальной фармакологической нагрузке.
Повышено качество анестезиологического пособия и улучшено 'течение раннего послеоперационного периода у больных с заболеваниями желчевыводящсй зоны за счет минимизации фармакологической нагрузки, ранней активизации пациентов и снижения частоты послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые ни защи гу.
1. Гемодинамика большого и малого кругов кровообращения у больных с папиллостенозом, осложненным холедохолитиазом и холангичом, сопровождается умеренной легочной гипертензией, снижением центрального объема крови и функциональной несостоятельностью правых и левых отделов сердца с явлением гипоксемии, выраженность которых зависит от степени 'тяжести токсемии.
2. Многокомпонентная общая анестезия на базе нейролептаиальгезии не обспечивает антиноцицептивной защиты на травматичных ттапах операции па желчевыводящей зоне, несмотря на значительную фармаколо1 ическую нагрузку.
3. В анестезиологическом пособии методом выбора при оперативных вмешательствах с острыми формами холецистита является эпидуральпая анестезия лидокаином в сочетании с клофелином; с осложненными формами желчекаменной болезни спипальпая; при папиллостеиозе осложненном холедохолитиазом и холангитом комбинированная эпидуральпая анестезия лидоканом в сочетании с оииоидами, применение которых обеспечивало адекватность анестезии без фармакологической нагрузки.
4. Мониторинг вегетативной нервной системы позволяет поддерживать 1 адекватную аптипоцицепцию, создавая целостную картину эффективности анестезии на основе анализа различных процессов, дополняющих друг друга.
5. При условии обязательного мониторинга Bei етативной нервной системы правомочно применение концепции поддержания анестезии без наркотиков, заключающейся в том, что адекватная анчиноцицепция достигается путем эпидуральной и спинальной сенсорной блокады, а необходимый уровень угнетения сознания пропофолом, что позволяет практически отказаться от использования наркотических анальгетиков.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Бухара 2003); на XI - й, XII - й годичных научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК) с международным участием (2005-2006г); 3-й республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов с международным участием (Душанбе 2006); на заседании Республиканского общества анестезиологов и реаниматологов им. профессора М.К. Мурадова (2007); проблемно - экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2007).
Публикации. По теме исследования опубликовано 8 научных работ, из них 2 журнальные.
Внедрение j результатов исследования. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Душанбе. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс па кафедрах хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана па русском языке па 130 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Иллюстрирована 14 таблицами. Библиография включает 284 источников. Из них 191 на русском и 93 на иностранных языков. i