Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему: Оптимизация методов лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря у женщин
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря у женщин
На правах рукописи
Царёва Анна Викторовна
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА С ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНЩИН
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор -академик Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор Новицкий В.В.).
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Гудков Александр Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Павлов Андрей Юрьевич доктор медицинских наук Кривобородов Григорий Георгиевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится « «_ 2010 г. в «_» часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.056.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: г. Москва, 3-я Парковая, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» г. Москва, 3-я Парковая, 51.
Автореферат разослан «_»_2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук /Т)лУ/
Перепанова Тамара Сергеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Расстройства мочеиспускания у женщин являются одной из серьёзных проблем современной урологии (Забиров К.И., 1997; Деревянко И.И. и соавт., 2000). По данным разных авторов, от 10 % до 36 % женщин страдают хроническим рецидивирующим циститом (Лоран О.Б. и соавт., 2000).
При цистоскопии и биопсии изменённой слизистой мочевого пузыря у пациенток, страдающих хроническим циститом, в 56 - 82 % случаях выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия с различной степенью ороговения, представленная очагами белесоватого налёта, чётко отграниченными от неизменённой слизистой - очагами лейкоплакии мочевого пузыря (Романенко A.M., 1985, Клименко H.A., 1986, Возианов А.Ф. и соавт., 1994, Лоран О.Б. и соавт., 2008). При уретроцистоскопии больных со стойкой дизурией и хронической тазовой болью в 63,6 - 100 % случаях обнаруживается плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, локализованная в шейке мочевого пузыря и мочепузырном треугольнике (Burkhard F.С., Blick N., Studer U.E., 2004).
Учитывая отсутствие единого подхода к диагностике различных форм стойкой дизурии и синдрома хронической тазовой боли, точной статистики распространённости и заболеваемости хронического цистита с очагами лейкоплакии мочевого пузыря не существует. В Томской области в течение последних 3 лет отмечается неуклонный рост встречаемости данного заболевания (Гудков A.B., 2009).
Функциональные нарушения, обусловленные стойкими изменениями стенки мочевого пузыря зачастую не анализируются. Отсутствие единого системного подхода к оценке симптомов нижних мочевых путей у больных лейкоплакией мочевого пузыря, информации об уродинамической картине пациента, характере морфологических изменений стенки мочевого пузыря и уретры, приводит к неправильной трактовке клинических проявлений патологических процессов и выработке ошибочных направлений лечебной тактики (Лоран О.Б., 1997; Забиров К.И., 1997).
Отсутствуют как таковые рекомендации и стандарты лечения больных с диагнозом хронический цистит с очагами плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря. Консервативные методы лечения хронического цистита, включающие антибактериальное, симптоматическое лечение, инсталляции мочевого пузыря, физиотерапевтические процедуры на область мочевого пузыря, временно приносят клинико-лабораторное улучшение состояния пациента, но далеко не всегда влияют на изменённый по типу
лейкоплакии слой слизистой оболочки. Не существует рекомендаций по использованию лекарственных средств для лечения данной группы больных. Применяемые же методы оперативного лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря (трансуретральная резекция, электрокоагуляция, вапоризация) приводят к исчезновению изменённого слоя слизистой, но сопряжены с длительным периодом её восстановления, сопровождающимся клинически симптомами дизурии и возможным рецидивом заболевания (Неймарк А.И, 2003; Астапов А.И., 2003).
Недостаточная эффективность диагностических и лечебных мероприятий у пациенток с хроническим циститом в сочетании с лейкоплакией мочевого пузыря приводит к формированию неврозоподобных состояний, что определяет стойкую физическую, эмоциональную и социальную дезадаптацию этой группы больных (Неймарк А.И., 2003).
Таким образом, у женщин высокая частота расстройств мочеиспускания, обусловленная лейкоплакией мочевого пузыря, невысокая эффективность применения традиционных методов лечения, отсутствие послеоперационных реабилитационных мероприятий, определяют актуальность проблемы и необходимость структурирования подходов к диагностике и лечению данного клинического состояния.
Цель исследования: повышение уровня эффективности лечения больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря. Задачи исследования:
1. Оптимизировать объём диагностических процедур для выявления больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря;
2. Изучить особенности клинической картины хронического цистита с очагами лейкоплакии мочевого пузыря;
3. Разработать новый способ оперативного лечения хронического цистита с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря;
4. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения больных хроническим циститом с очагами лейкоплакии мочевого пузыря;
5. Разработать алгоритм лечения хронического цистита с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря.
Научная новизна исследования. Впервые произведено описание клинических проявлений хронического цистита с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря в различных возрастных группах больных. Наиболее часто у больных встречались синдром хронической тазовой и уретральной боли, стойкая дизурия и ургентное мочеиспускание.
Выявлено, что у больных хроническим рецидивирующим циститом с очагами лейкоплакии мочевого пузыря отсутствуют признаки воспалительных изменений при общелабораторном обследовании и структурные изменения стенки мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании. Результаты уродинамического обследования характеризовали уменьшение среднеэффективного объёма мочевого пузыря и максимальной скорости потока мочи.
В результате клинических исследований разработан новый способ оперативного лечения хронического цистита с очагами лейкоплакии мочевого пузыря - аргоноплазменная коагуляция изменённой слизистой (патент на изобретение № 2310418 от 20.11.2007 г.). Данный способ лечения позволял удалить измененную слизистую оболочку мочевого пузыря, не травмируя более глубокие слои стенки и не затрагивая собственную пластинку и мышечный слой.
Доказан более стойкий эффект уменьшения болевого симптома тазовой и уретральной локализации, активности дизурических жалоб, нормализации уродинамических показателей в результате проведения оперативного лечения - аргоноплазменной коагуляции изменённой слизистой мочевого пузыря при сравнительной характеристике результатов лечения больных хроническим циститом с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря с применением комплексного консервативного лечения, включающего магнито-лазеротерапию на область мочевого пузыря надлонным и внутрипузырным доступом, инсталляции мочевого пузыря 0,1 % раствором нитрата серебра, нестероидные противовоспалительные препараты, ссгадреноблокаторы, иммуностимуляторы и локальную терапию эстрогенами.
Практическая значимость. Разработан алгоритм лечения больных хроническим циститом с очагами плоскоклеточной метаплазией эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря в зависимости от выраженности клинических проявлений и характера изменения слизистой оболочки по данным уретроцистоскопии.
Комплекс консервативного противовоспалительного лечения у больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря показан для применения с целью уменьшения выраженности дизурических расстройств и стойкого синдрома тазовой боли при наличии слоя метаплазированного эпителия в сочетании с зоной воспалительных изменений слизистой оболочки. Новый способ оперативного лечения пациенток с хроническим циститом в сочетании с изменениями слизистой мочевого пузыря по типу плоскоклеточной метаплазии - аргоноплазменная коагуляция позволяет удалить чётко отчерченный от перифокальной слизистой изменённый слой эпителия, что приводит к стойкой нормализации
уродинамических характеристик мочеиспускания и устраняет симптомы дизурии и боль уретральной и тазовой локализации. Показано, что использование курса комплексной реабилитационной терапии у пациенток после проведённого оперативного лечения хронического цистита с очагами плоскоклеточной метаплазии уротелия позволило улучшить качество жизни пролеченных женщин и сократить сроки их послеоперационной реабилитации до двух месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лейкоплакия мочевого пузыря у женщин является особой формой хронического воспалительного процесса слизистой оболочки мочевого пузыря, клинически проявляющейся учащенным мочеиспусканием с признаками ургентности и синдромом хронической тазовой боли.
2. Консервативные методы лечения, включающие магнито-лазеротерапию на область мочевого пузыря надлонным и внутрипузырным доступом, инсталляции мочевого пузыря 0,1 % раствором нитрата серебра, нестероидные противовоспалительные препараты, си-адреноблокаторы, иммуномодуляторы приводят к улучшению клинического состояния больных хроническим циститом с очагами лейкоплакии мочевого пузыря, уменьшая проявления болевого симптома и стойкой дизурии.
3. Аргоноплазменная коагуляция является эффективным способом удаления фрагмента изменённой слизистой мочевого пузыря по типу плоскоклеточной метаплазии.
4. Курс комплексного реабилитационного лечения больных хроническим циститом с плоскоклеточной метаплазией эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, включающей магнито-лазеротерапию на область мочевого пузыря надлонным и внутрипузырным доступом, нестероидные противовоспалительные препараты, си-адреноблокаторы, иммуномодуляторы в послеоперационном периоде приводит к сокращению периода клинической и тканевой реабилитации до 2 месяцев.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологического отделения Госпитальных хирургических клиник и амбулаторно-поликлинических урологических кабинетов лечебно-профилактических учреждений города Томска.
Результаты исследования используются при проведении лекционных и практических курсов в структуре преподавания курса урологии на лечебном и педиатрическом
факультетах Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного медицинского университета, при подготовке клинических ординаторов и на курсах усовершенствования врачей - урологов по программе факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения Сибирского государственного медицинского университета.
Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Томского регионального отделения Российского общества урологов; 1У-Й научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005); 1У-м конгрессе урологов Казахстана «Актуальные проблемы урологии» (Алматы, 2005); У-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); проблемной комиссии по клинической гастроэнтерологии с клинической нефроурологией и другой смежной патологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного университета Росздрава (Томск, 2007); УН-й Межрегиональной конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии, андрологии и репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); Международном междисциплинарном симпозиуме «Хроническая тазовая боль» (Нижний Новгород, 2008); научно-практической конференции, посвящйнной 120-летию открытия медицинского факультета Томского императорского университета и 40-летию организации Томского регионального отделения Российского общества урологов «Актуальные вопросы урологии» (Томск, 2008); УШ-й Межрегиональной конференции урологов Сибири «Информационные технологии в урологии» (Омск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК; получен патент РФ на изобретение.
Объём и структура диссертации. Текст диссертационной работы изложен на 173 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 76 рисунками. Список использованной литературы включает 177 источников, из них отечественных - 121, зарубежных - 56.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика клинических наблюдений. Объектом исследования явились 124 пациентки с диагнозом хронический цистит с очагами лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря, прошедшие комплексное обследование, лечение и дальнейшее наблюдение в урологическом отделении Госпитальных хирургических клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет в период с января 2006 г. по ноябрь 2008 г.. Возраст больных варьировал от 18 до 69 лет. Среди пациенток, включённых в исследование, преобладали больные активного репродуктивного периода (моложе 45 лет) -91 (73,4 %) случай. Продолжительность заболевания составила от 6 месяцев до 8 лет. Большее количество больных страдало от заболевания менее 4 лет - 84,7 %.
Критериями включения в исследование были: возраст пациенток от 15 до 70 лет, наличие очага беловатого налёта на слизистой оболочке мочевого пузыря при цистоскопии, клинические проявления хронического цистита рецидивирующего течения (дизурия, боль в надлонной области, промежности, уретре, периодическая гематурия). Критериями исключения из исследования являлись: признаки острого бактериального цистита или хронического рецидивирующего бактериального цистита в стадии обострения у пациенток с характерной клинической картиной, воспалительными изменениями в общем анализе мочи (лейкоцитурией, эритроцитурией), бактериурия при бактериологическом исследовании мочи; наличие у пациенток злокачественных новообразований мочевого пузыря, уретры, матки, влагалища, туберкулёза мочевой системы, лучевого цистита и острых воспалительных заболеваний матки, придатков матки и влагалища.
Общеклинические и лабораторные методы. На каждую пациентку заполнялась история болезни стандартной формы, где отмечались анамнестические данные: возраст, жалобы, анамнез заболевания и жизни, перенесенные заболевания, наследственный и гинекологический анамнез, время наступления менопаузы, оценивалось состояние общего клинического статуса и состояние мочеполовой системы. Всем пациенткам была выполнена оценка жалоб с использованием опросника «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания» (by l-.Parsons, 2000). В течение двух суток больные заполняли дневник мочеиспускания стандартной формы.
Проводилось общелабораторное обследование, выполнялся бактериальный посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и уретры, исследование
соскоба из мочеиспускательного канала методом полимеразной цепной реакции на выявление возбудителей скрытых инфекций, передаваемых половым путём (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis). Всем больным осуществлялся объективный осмотр, физикальное обследование и влагалищное исследование, позволяющее выявить факторы рецидивирования хронического воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. С целью исключения органических изменений стенки проводилось ультразвуковое исследование мочевого пузыря.
Урофлоуметрия выполнялась по стандартной методике на аппарате «Urodin - 600». Оценивались среднеэффективный объём мочеиспускания и максимальная скорость потока мочи.
Уретроцистоскопия проводилась с использованием универсального цистоуретроскопа для амбулаторной практики 17 Fr Karl Store. Описывалась характеристика и локализация морфологических изменений стенки мочевого пузыря и уретры относительно устьев мочеточников, мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря.
Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря выполнялась по стандартной методике специальными биопсийными щипцами из измененных участков слизистой оболочки. Для гистологического исследования полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином по ван Гизону. Обзорный микроскопический анализ проводили в световом микроскопе «Биолам».
Характеристика методов лечения.
Комплексное консервативное лечение включало в себя: нестероидный противовоспалительный препарат до 1 месяца; а, -адреноблокатор в течение 2 месяцев; иммуномодулятор в виде вагинальных суппозиториев. Пациенткам, находившимся в перименопаузальном периоде, назначались влагалищные суппозитории, содержащие эстриол в течение 2 месяцев. Проводились инсталляции мочевого пузыря 25 мл 0,1 % раствора нитрата серебра. Количество внутрипузырных вливаний составляло 6-10 процедур в режиме «через день».
В качестве физиотерапевтической методики применялась комбинированная надлонная и внутрипузырная магнито-лазеротерапия на аппарате «Мустанг - 1000».
Методика лазерного облучения области мочевого пузыря. Датчик с излучающей головкой устанавливался поочередно на область проекции мочевого пузыря (2 минуты), подвздошных сосудов (2 поля с обеих сторон по 2 мин на каждое). Суммарное воздействие -6 мин, средняя мощность излучения -0,14 мВт, частота - 80 Гц, количество сеансов - 10.
Методика внутриполостной лазеротерапии мочевого пузыря. Для облучения мочевого пузыря использовали уретральную насадку, продолжительность сеанса - 10 мин. Количество сеансов - 10, выходная мощность - 10 мВт.
Оперативное лечение в объёме аргонокоагуляции изменённой слизистой мочевого пузыря (патент РФ № 2310418 от 20.11.2007 г.). Для проведения аргонокоагуляции лейкоплакии мочевого пузыря использовались универсальный уретроцистоскоп 17 Fr «Karl Storz», электрод электрохирургического скальпеля «Электропульс С-350 РЧ» с устройством для подачи инертного газа «Электропульс С-350 РЧПА». Суть методики заключается в создании энергии тока высокой частоты, которая передается на ткань бесконтактным способом, с помощью ионизированного газа (аргона) с образованием плазменного факела между электродом и тканью. При воздействии на ткань происходит ее локальный нагрев и коагуляция, глубина которой зависит от длительности воздействия, режима аппарата и установленной мощности.
В рабочий канал цистоскопа устанавливался электрод электрохирургического скальпеля «Электропульс С-350 РЧ». Применялся искровой режим коагуляции, торцевой или боковой поток газа. Электрод подводился к участку изменённой слизистой мочевого пузыря. В режиме потока аргона 0.7 - 1.0 л/мин при параметрах искровой коагуляции 75 - 85 Вт током высокой частоты 440 кГц с частотой повторения импульсов 20 - 80 кГц проводилась точечная коагуляция всей изменённой поверхности длительностью до нескольких секунд на каждую точку. После завершения коагуляции установка катетера в мочевой пузырь не требовалась. При указанных параметрах толщина коагуляционного слоя составляла 2,1 ±0,68 мм.
Курс комплексного реабилитационного лечения в послеоперационном периоде включал нестероидный противовоспалительный препарат до 1 месяца, а, -адреноблокатор в течение 2 месяцев, иммунностимулятор в виде вагинальных суппозиториев в течение 10 дней. Пациенткам, находившимся в перименопаузальном периоде, назначались влагалищные суппозитории, содержащие эстриол в течение 2 месяцев. В качестве физиотерапевтической методики применялась комбинированная надлонная и внутрипузырная магнито-лазеротерапия на область мочевого пузыря на аппарате «Мустанг-1000». Курс лечения составлял 10 процедур.
Эффективность лечения оценивали через трое суток от начала курса комплексного консервативного лечения и после аргонокоагуляции лейкоплакии мочевого пузыря, через 2, 6 и 12 месяцев после проведённого курса лечения. Все пациентки проходили оценку жалоб с использованием опросника «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного
мочеиспускания», ими заполнялся дневник мочеиспускания в течение 24 часов. Выполнялось общелабораторное обследование, урофлоумстрия и контрольная цистоскопия для описания картины слизистой мочевого пузыря в зоне аргонокоагуляции, биопсия изменённой слизистой с последующим гистологическим исследованием материала.
Критериями излеченности больных с диагнозом «Хронический цистит с лейкоплакией слизистой оболочки мочевого пузыря» считали: отсутствие жалоб пациенток на учащенное и болезненное мочеиспускание, тянущую боль внизу живота, боль при половом контакте, отсутствие воспалительных изменений в общих анализах мочи; отсутствие слоя лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря при уретроцлстоскопии; отсутствие признаков плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря при гистологическом исследовании биопсийного материала изменённой ткани; оценивалась продолжительность безрецидивного периода после проведённого лечения.
Статистическая обработка даиных. Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводился методом описательной статистики с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. При описании качественного признака применялся статистический метод критерия %2. Характеризуя качественный признак распределения данных, в расчетах использовалась стандартная ошибка доли (м), а при количественном признаке - стандартное отклонение (о).
Обработку и графическое представление данных проводилась с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты обследования больных хроническим циститом с очагами лейкоплакии мочевого пузыря. Включённые в исследование больные были разделены на 3 группы. Сформированные совокупности достоверно не отличались друг от друга по возрасту и длительности анамнеза заболевания.
Основными проявлениями хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря у исследуемых больных были учащенное и ургентное мочеиспускание, болевой симптом внизу живота, в надлонной области, в проекции уретры и при половом контакте. Полученные значения больных разных групп достоверно не различались (р < 0,05) (таблица 1).
Клиническая оценка состояния больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого
Субъективная оценка и уродинамический показатель Исходные данные (М ± о)
I группа II группа III группа
«Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания», баллы 18,2 ±5,1 18,3 ±5,3 17,9 ±4,8
Кол-во мочеиспусканий за сутки 10,2 ±2,8 9,9 ± 2,6 9,7 ± 2,8
Кол-во ночных мочеиспусканий 2,3 ± 1,3 2,1 ± 1,4 2± 1,3
Среднеэффективный объём мочевого пузыря, мл 113,7 ± 21 114,1 ±22,5 И 5,7 ±2,6
(Змакс, мл/сек 20,2 ± 4,4 20,2 ± 3,6 20,2± 3,4
При анализе урофлоуграмм пациенток исследуемых групп нормальный тип мочеиспускания выявлен у 87,1 % больных. Обструктивный тип кривой констатирован в 12,9 % случаях. В исследуемых группах больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря определено уменьшение среднеэффективного объёма мочевого пузыря относительно нормальных показателей.
В результате проведённого эндоскопического обследования у 124 (100 %) пациенток выявлен участок изменённой слизистой в области мочепузырного треугольника, шейки мочевого пузыря, в области внутреннего отверстия уретры. В 71,8 % случаях данный очаг метаплазии характеризовался как сплошной, плотный, неснимаемый при контакте с цистоскопом, чётко отграниченный от окружающей неизменённой слизистой оболочки изучаемого органа, имеющий беловатый цвет. У 28,2 % больных участок лейкоплакии мочевого пузыря оценивался как рыхлый, расположенный мелкими очажками, сливающимися между собой, с чётким периферическим контуром, окружённый слоем отёчной и умеренно гиперемированной слизистой. Встречаемость данных признаков достоверно не отличались в изучаемых совокупностях.
В результате гистологического нсследоваиия биопсийного материала изменённой слизистой мочевого пузыря у 53 (42,7 %) больных выявлена плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря с явлениями паракератоза на фоне умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрации подлежащей стромы. В 71 (57,3 %)
случае определено наличие плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия слизистой мочевого пузыря с участками умеренной гиперплазии уротелия и очаговой лимфоидной инфильтрацией стромального компонента.
После проведения комплексного обследования больным хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря было проведено три варианта лечения согласно рандомизации по группам. Первая группа (46 пациенток) получала комплексную консервативную терапию. Второй группе больных (36 пациенток) была выполнена аргонокоагуляция изменённой слизистой (патент РФ № 2310418 от 20.11.2007 г.). В третью группу вошли 42 пациентки, которые получили оперативное лечение основного заболевания - аргонокоагуляцию изменённой слизистой с последующей комплексной реабилитационной терапией.
Результаты проведённого лечения пациенток I группы.
При контрольном обследовании больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря через 2 месяца после проведённого комплексного консервативного лечения выраженность учащенного мочеиспускания достоверно снизилась в 1,6 раза относительно исходных показателей (р < 0,001). Императивные позывы, эпизоды ургентного мочеиспускания больные I группы отметили достоверно в 2 раза реже, чем до проведённого терапевтического комплекса (р < 0,001). Интенсивность болевого симптома достоверно уменьшилась в 2 раза по сравнению с базовыми данными (р < 0,001) (таблица 2).
Исследование общего анализа мочи выявило повышение уровня лейкоцитов более 10 - 15 в поле зрения у 7 (15,2 %) больных. Бактериологический анализ мочи в 4 случаях определил контаминацию более 10000 КОЕ / мл: Escherichia со)i - у 2 пациенток, Staphylococcus saprophyticus и Proteus mirabilis выделены у 2 больных соответственно.
Контрольная урофлоуметрия достоверно зафиксировала увеличение среднеэффективного объёма мочевого пузыря в 1,5 раза, повышение максимальной скорости мочеиспускания в 1,2 раза (р < 0,05) (таблица 2).
При проведении уретроцистоскопии был выявлен сплошной беловатый слой лейкоплакии мочевого пузыря, чётко отграниченный от слизистой оболочки, у 76,1 % больных, что свидетельствовало о достоверном отличии от исходного изображения (р < 0,05). Отмечалась большая чёткость границ налёта и умеренное уменьшение размеров очага в сравнении с начальной эндоскопической картиной. В 15,2 % случаях участок лейкоплакии мочевого пузыря оставался рыхлым, расположенным разрозненными или сливающимися очагами, с умеренно чётким периферическим контуром. Гистологическое исследование фрагмента изменённой слизистой оболочки мочевого пузыря выявило
плоскоклеточную метаплазию переходного эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря у прежнего количества больных. В 2 (4,3 %) случаях имевшегося рыхлого беловатого налёта в области шейки мочевого пузыря при контрольном эндоскопическом исследовании визуально не был определён участок метаплазированного эпителия. Перифокальная гиперемия и отёк слизистой оболочки мочепузырного треугольника определялась у 21,7 % больных.
Через 6 и 12 месяцев после проведённого комплексного консервативного лечения клинические проявления основного заболевания стали умеренно выраженными. Количество мочеиспусканий за сутки в среднем составило 8,2; среднее число ночных мочеиспусканий -1,5, что было достоверно ниже исходных показателей (р < 0,001). При проведении контрольной урофлоуметрии зафиксировано умеренное уменьшение исследуемых значений. Подобная тенденция сохранилась в указанных показателях через 12 мес после проведённого комплексного консервативного лечения (таблица 2).
Клиническая и уродинамическая оценка результатов лечения I группы больных хроническим
циститом с лейкоплакией мочевого пузыря через 12 месяцев
Субъективная оценка и Результаты (М ± о)
уродинамический показатель До лечения Через 2 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
«Шкала симптомов тазовой боли,
императивного учащенного 18,2 ±5,1 9,6 ± 4,1* И ,4 ±5,2* 12,1 ±4,7*
Кол-во мочеиспусканий за сутки 10,2 ±2,8 7,8 ± 1,6* 8,1 ±2,2* 8,3 ±2,3**
Кол-во ночных мочеиспусканий 2,3 ± 1,3 1,4 ±0,9* 1,5 ± 1,1* 1,6 ± 1,4*
Среднеэффективный объём мочевого пузыря, мл 113,7 ±21 169,9 ± 16,7* 137,2 ± 18,4* 133,5 ± 20,2
(Змакс, Мл/сеК 20,2 ± 4,4 24,6 ± 4,5* 22,4 ± 4,9* 21,7 ±4,4
Уретроцистоскопия, выполненная через 6 и 12 месяцев после проведённого лечения, выявила слой лейкоплакии мочевого пузыря у 32 (100 %) больных. Перифокальная гиперемия и отёк слизистой оболочки мочепузырного треугольника определялась у 9 (28,1 %) больных.
Результаты лечения II группы.
Через 2 месяца после проведённой аргонокоагуляции изменённой слизистой оболочки мочевого пузыря проявления учащенного мочеиспускания достоверно снизились в 2 раза относительно исходных показателей (р < 0,05). Императивные позывы и эпизоды ургентного мочеиспускания больные II группы отметили в 3,1 раза реже, чем до аргонокоагуляции изменённой слизистой (р < 0,05). Интенсивность болевого симптома достоверно уменьшилась в 2,6 раза по сравнению с начальными показателями (р < 0,05). Количество мочеиспусканий за сутки в среднем определялось на уровне 6,6; что достоверно меньше исходного показателя в 1,5 раза (р < 0,001). Проанализировав проведённую урофлоуметрию, достоверно отмечено увеличение среднеэффективного объёма мочевого пузыря в 1,7 раза, повышение максимальной скорости мочеиспускания в 1,3 раза (р < 0,001) (таблица 3).
Исследование общего анализа мочи выявило повышение уровня лейкоцитов более 10 - 15 в поле зрения у 5 (13,9 %) больных. Бактериологический анализ мочи в 3 (8,3 %) случаях констатировал контаминацию более 10000 КОЕ / мл: Escherichia coli - у 2 пациенток, Proteus mirabilis выделен у 1 больной.
Контрольная уретроцистоскопия, выполненная через 2 месяца после проведённого оперативного лечения, выявила у 36 (100 %) больных в месте аргонокоагуляции участок слизистой оболочки мочевого пузыря бледно-розового цвета с умеренно выраженным сосудистым рисунком, чётко отграниченный от неизменённой ткани области мочепузырного треугольника. Фрагментов лейкоплакии мочевого пузыря не было определено. В 58,3 % случаях в области мочепузырного треугольника, больше в шейке мочевого пузыря визуализирована гиперемия и отёк слизистой оболочки умеренной степени выраженности.
Гистологическое исследование биопсийного материала изменённой слизистой оболочки в зоне коагуляции не выявило плоскоклеточной метаплазия переходного эпителия. У 77,8 % пациенток определены признаки лимфогистиоцитарной инфильтрации подлежащей стромы, в 27,8 % случаях отмечена гиперплазия переходного эпителия.
В контрольном обследовании больных лейкоплакией мочевого пузыря II исследуемой группы через 6 месяцев после проведённого оперативного лечения выраженность учащенного мочеиспускания достоверно снизилась в 1,9 раза, а через 12 мес в 1,7 раза относительно исходных показателей (р < 0,05). Больные II группы отмечали императивные позывы и эпизоды ургентного мочеиспускания в 2,4 раза реже через 6 мес и в 2,3 раза реже через 12 мес, чем до проведённого лечения (р < 0,05). Интенсивность болевого симптома достоверно была ниже в 2,2 раза и в 2,1 раза через 6 и 12 мес соответственно по сравнению с начальными данными (р < 0,05).
Через 6 и 12 месяцев после аргонокоагуляции метаплазированной слизистой у больных II группы клиническое состояние оценивалось как удовлетворительное. Количество мочеиспусканий за сутки в среднем составило 6,8; что достоверно меньше базового значения в 1,5 раза (р < 0,001). Среднее число ночных мочеиспусканий снизилось в 1,9 раза. При проведении контрольной урофлоуметрии достоверно зафиксировано увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря в 1,6 раза, повышение максимальной скорости мочеиспускания в 1,2 раза (р < 0,001) (таблица 3).
Клиническая и уродинамическая оценка результатов лечения II группы больных
лейкоплакией мочевого пузыря через 12 месяцев
Субъективная оценка и уродинамический показатель Результаты (М ± а)
До лечения Через 2 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
«Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания», баллы 18,3 ±5,3 7,1 ±4,6* 8,2 ±4,8* 8,7 ±5,2*
Кол-во мочеиспусканий за сутки 9,9 ± 2,6 6,6 ± 1,6* 6,8 ±2,1* 7,1 ±2,2*
Кол-во ночных мочеиспусканий 2,1 ± 1,4 1 ±0,8* 1,1 ± 1,05* 1,2 ±0,9*
Среднеэффективный объём мочевого пузыря, мл 114,1 ±22,5 191,8 ±26,7* 186,4 ±20,2* 181,1 ±21,4*
Омакс. мл/сек 20,2 ±3,6 25,99 ± 4,99* 25,1 ±4,4* 24,7 ± 4,7*
Уретроцистоскопия, выполненная через 6 месяцев после проведённого лечения, не выявила слоя метаплазированной слизистой мочевого пузыря у 32 (100 %) больных. В 46,9 % случаях фрагмент регенерированной стенки мочевого пузыря был изменён по типу умеренного отёка и гиперемии. Выявленные изменения стенки мочевого пузыря свидетельствовали о сохраняющемся хроническом воспалительном процессе.
Контрольное эндоскопическое исследование мочевого пузыря через 12 месяцев после проведённого лечения выявило наличие рыхлого слоя лейкоплакии в области шейки у 2 (7,1 %) больных. В 50 % случаях в месте коагуляции метаплазированной слизистой определялась умеренно выраженная гиперемия и отёк.
Результаты лечения больных III группы.
Спустя 2 месяца после проведённого оперативного лечения с последующей реабилитационной терапией проявления учащенного мочеиспускания после лечения снизились в 3,1 раза относительно исходных показателей. Императивные позывы и эпизоды ургентного мочеиспускания больные 3 группы отметили в 5,6 раза реже, чем до проведённого лечения (р < 0,05). Интенсивность болевого симптома достоверно уменьшилась в 3,6 раза по сравнению с начальными показателями (р < 0,001). Количество мочеиспусканий за сутки в среднем определялось на уровне 5,9; что достоверно меньше исходного показателя в 1,6 раза (р < 0,001). В результате проведения урофлоуметрии, достоверно отмечено увеличение среднеэффективного объёма мочевого пузыря в 1,8 раза, повышение максимальной скорости мочеиспускания в 1,3 раза (р < 0,001) (таблица 4).
В общем анализе мочи выявлено повышение уровня лейкоцитов более 10 в поле зрения у 1 (2,4 %) больной. Бактериологический анализ мочи в 2 (4,8 %) случаях определил контаминацию более 10000 КОЕ / мл; Escherichia coli - у 2 пациенток.
Контрольная уретроцистоскопия, выполненная через 2 месяца после проведённого лечения, выявила у 100 % больных в месте аргонокоагуляции участок слизистой оболочки мочевого пузыря бледно - розового цвета с умеренно выраженным сосудистым рисунком, чётко отграниченный от неизменённой ткани области мочепузырного треугольника. Фрагментов лейкоплакии мочевого пузыря не определялось. В 8 (19 %) случаях в области мочепузырного треугольника, больше в шейке мочевого пузыря визуализирована гиперемия и отёк слизистой оболочки различной выраженности.
Гистологическое исследование биопсийного материала изменённой слизистой оболочки в зоне коагуляции не выявило плоскоклеточной метаплазия переходного эпителия. У 59,5 % пациенток определены признаки лимфогистиоцитарной инфильтрации подлежащей стромы.
В контрольном обследовании больных лейкоплакией мочевого пузыря III исследуемой группы через 6 месяцев после проведённого оперативного лечения с последующей комплексной реабилитационной терапией выраженность учащенного мочеиспускания была достоверно ниже в 2,9 раза, через 12 мес в 2,7 раза относительно исходных показателей (р < 0,05). Больные 111 группы отмечали императивные позывы и эпизоды ургентного мочеиспускания в 4,6 раза и в 4,1 раза реже через 6 и 12 мес соответственно, чем до проведённого лечения. Интенсивность болевого симптома достоверно снизилась в 3,2 раза через 6 мес и в 3,1 раза через 12 мес по сравнению с начальными данными (р < 0,001).
Значения контрольной урофлоуметрии констатировали сохраняющееся увеличение среднеэффективного объёма мочевого пузыря и максимальной скорости мочеиспускания. Через 12 месяцев после лечения изменения показателей имели подобную тенденцию (таблица 4).
Клиническая и уродинамическая оценка результатов лечения III группы больных
лейкоплакией мочевого пузыря через 12 месяцев
Субъективная оценка и уродинамический показатель Результаты (М ± о)
До лечения Через 2 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
«Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания», баллы 17,9 ±4,8 4,95 ± 3,7* 5,2 ± 4,1* 5,4 ± 4,3*
Кол-во мочеиспусканий за сутки 9,7 ± 2,8 5,9 ± 1,1* 6,05 ± 1,7* 6,2 ± 1,9*
Кол-во ночных мочеиспусканий 2± 1,3 0,69 ± 0,8* 0,8 ± 0,9* 0,85 ± 0,9*
Среднеэффективный объем мочевого пузыря, мл И 5,7 ±22,6 208,5 ± 30,4* 198,1 ±24,9* 196,7 ±26,7*
Омакс. мл/сек 20,2± 3,4 27,6 ±5,5* 26,9 ±4,5* 26,5 ± 5,2*
Уретроцистоскопия, выполненная через 6 месяцев после проведённого лечения, не выявила слоя метаплазированной слизистой мочевого пузыря у 100 % больных. В 14,3 % случаях фрагмент регенерированной стенки мочевого пузыря был изменён по типу отёка и гиперемии. Выявленные изменения стенки мочевого пузыря свидетельствовали о сохраняющемся хроническом воспалительном процессе. Контрольное эндоскопическое исследование мочевого пузыря через 12 месяцев после проведённого лечения не выявило наличия слоя лейкоплакии. В 17,2 % случаях в месте коагуляции метаплазированной слизистой определялась умеренно выраженная гиперемия и отёк.
Сравнительная характеристика результатов лечения исследуемых групп больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря.
При контрольном обследовании 124 больных лейкоплакией мочевого пузыря через 2 месяца после проведённого лечения улучшение клинического состояния отметили 86 % пациенток. В 13 % случаях жалобы имели непостоянный характер, характеризовались
больными как клинический рецидив заболевания. Достоверно большую часть пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря, предъявлявших жалобы после проведённого курса лечения, представляли участники 1 исследуемой группы - 23,9 % больных относительно 11,1 % и 4,8 % случаев во II и III группах соответственно, прошедших оперативное лечение (р < 0,05).
При динамическом наблюдении в течение 12 месяцев после лечения отмечена тенденция к увеличению числа больных I исследуемой группы, охарактеризовавших своё состояние как клинический рецидив. Вероятно, этот факт объясняется сохранением слоя функционально неполноценного метаплазированного эпителия и поддержанием хронического воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря. Увеличения числа больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря, предъявлявших жалобы на рецидив заболевания, среди пациенток [I и Ш группы достоверно не определено (р < 0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика случаев клинического рецидива основного заболевания у больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря исследуемых групп после проведённого лечения.
В результате использования различных методов лечения больные хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря отметили урежение эпизодов мочеиспускания и ночных микций, при этом данный показатель был достоверно ниже во II и III группах пациенток, прошедших аргонокоагуляцию изменённой слизистой оболочки (р < 0,05). Императивные позывы и ургентное мочеиспускание описывалось больными достоверно меньше в группах, которым проводилась коагуляция измененной слизистой мочевого пузыря и уретры, при этом лучшие показатели были достоверно определены в III группе пациенток (р < 0,001). Активность болевого симптома снизилась во всех группах больных, определяя достоверно большее снижение среди больных, прошедших аргонокоагуляцию с последующим курсом реабилитационного лечения (р < 0,05). Производя деструкцию
метаплазированного эпителия, удаётся прекратить постоянную импульсацию раздражающих компонентов мочи, что и объясняет улучшение клинического состояния.
Отмечалось достоверное превосходство среднеэффективного объёма мочевого пузыря и максимальной скорости потока мочи у пациенток III группы относительно остальных больных через 2 месяца после проведённого лечения (р < 0,05). Спустя год клинических наблюдений выявлено достоверное превосходство уродинамических показателей в группах пациенток, перенесших оперативное лечение хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря, с достоверным преимуществом значений больных, перенесших в послеоперационном периоде комплекс реабилитационного лечения (р < 0,05) (рис. 2). Снижение ёмкости мочевого пузыря у больных I и II групп вероятно обусловлена постоянной болевой импульсацией, которая вызывает сокращение детрузора и повышение внутрипузырного давления, и даже при небольшом объёме мочи возникает выраженный императивный позыв. Воспалительные изменения в стенке мочевого пузыря у пациенток I и II группы, определённые при эндоскопическом и гистологическом исследовании приводят к повышенной чувствительности афферентных нервных волокон, вызывая болевые ощущения.