Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Лапароскопическая тотальная фундопликация с миотоническим компонентом в хирургии гастроэзофагельной рефлюксной болезни
Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопическая тотальная фундопликация с миотоническим компонентом в хирургии гастроэзофагельной рефлюксной болезни
ШПИС Полина Витальевна
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТОТАЛЬНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ С МИОТОНИЧЕСКИМ
КОМПОНЕНТОМ В ХИРУРГИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 ЛО «Медицинский универститет Астана» Республика Казахстан, г. Астана.
доктор медицинских наук,
профессор Оспанов Орал Базарбаевич
доктор медицинских наук,
профессор Полуэктов Владимир Леонидович
доктор медицинских наук,
профессор Шутов Владимир Юрьевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Зашита состоится ¿^/С/^-г^АЛ' 2009 г. в
сов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Леннна, 12; тел. (3812) 233289.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Появление видеолапароскопнческои технологии открыло новую эру в ан-тирефлюксной хирургии гастроэзофагеальной рсфлюксной болезни (ГЭРБ) (Dallemagne В.и соавт., 2006; Morgenthal C.B. п соавт., 2007; Доскалиев Ж.Л. и соапт.2009). Лапароскопическая фундопликацня (ЛФ) показала значительные преимущества перед травматичной лапаротомной технологией и прочно вошла в международную хирургическую практику, став «золотым стандартом» анти-рефлюксной операции при ГЭРБ (Graziano К. и соавт., 2003; Сигал Е.И., Бурмистров, 2008). Хирургическое лечение требует меньших финансовых затрат по сравнению с дорогостоящей пожизненной лекарственной терапией ингибиторами протонной помпы (ППП), имеющей серьезные побочные действия (Lundell L. и соавт., 2001 ; Deer С.Л. и соавт., 2003; Mehta S. и соавт., 2006). При неэффективности медикаментозного лечения и осложненном течении лапароскопическая антнрефлюксная операция становится методом выбора лечения ГЭРБ (Рапопорт С.И. 2009).
Вместе с тем, результаты лапароскопических антирефлюксных операций при ГЭРБ не удовлетворяют полностью современным требованиям - осложнения наблюдаются до 17,2% случаев (Tovvnsend M. и соавт., 2004) Из них рецидив рефлюкса у оперированных пациентов наблюдается от 6-10% (Hafstetter W.L и соавт., 2001; Spechlcr S.J. н соавт., 2001) до 15% (Iqbal M. и соавт., 2009) что вынуждает продолжать медикаментозное лечение в виду сохранения типичных и атипичных симптомов ГЭРБ, а в 3-6 % случаев необходимо выполнение повторных операций (Granderath F.A. и соавт.; 2003 Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал E.H. 2005) Наиболее типичный симптом ГЭРБ - изжога, чаще вновь возникает у пациентов перенесших частичную фундопликацию (Karim S.S., Clifton J., Storseth С., 1997). Поэтому ряд авторов (Karen D. H. и соавт., 1999; Contini S. и соавт., 2002) рекомендуют при ГЭРБ с тяжелыми клиническими или эндоскопическими проявлениями выполнять только тотальную фундопликацию, имеющую более выраженный антнрефлюксный эффект. Однако, основным недостатком тотальной фундопликашш, по сравнению с парциальной фундоплнкацией, является более часто возникающая послеоперационная днефагия, возникающая по данным различных авторов от 8 % случаев (В.А. Кубышкин и соавт. 2003; Watson D.I. и соавт., 2004) до 33% при методе Nissen и 6j/о случаев при спосоое Rossetti (Contini S.ii соавт., 2002).
По форме выполнения тотальная фундопликацпонная манжетка представляет собой ригидное кольцо, препятствующее расширению пищевода под манжеткой, при этом дисфагня как результат сдавлення не исключается полностью путем предварительного введения для калибровки толстого зонда в просвет пищевода (Пучков К.В., Филимонов В.Б. 2003). А в случае свободного наложения фундопликацнонной манжетки по Nissen может быть неплотное смыкание кар-дни и снижение антнрефлюксного эффекта (Останов О.Б и соавт. 2009).
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения га-
строэзофагеальной рефлюкеной болезни путем разработки метода лапароскопической тотальной фундоиликации с мнотоннческим компонентом для повышения ее функциональности. Задачи исследования:
1. Разработать лапароскопический метод выполнения фундопликацни с создание миотонического компонента при тотальном варианте формировании фундопликационной манжетки;
2. Оценить с использованием опросника качества жизни GERD-HRQL частоту развития послеоперационной днсфагии и динамику основных симптомов ГЭРБ после выполнения разработанной и стандартной антирефлюкс-ных операций;
3. Изучить с использованием инструментальных методов диагностики объективные послеоперационные признаки степени восстановления нормального анатомо-функционального состояния при гастроэзофагеальной рефлюкеной болезни в зависимости от примененного метода фундопликацни;
4. Сравнить частоту общехирургнческих послеоперационных осложнений после предложенной операции со стандартной операцией по Nissen и оценить результаты операций по градации Visick A.M.
1. Впервые разработан и внедрен способ лапароскопической эзофагофундо-пликацин с миотоническим компонентом на который выдано положительное решение ФИПС от 25 мая 2009г. о выдаче патента России на изобретение по заявке №2008148371/14 (063393);
2. В работе установлено, что в случае раздельной фиксации задней и передней стенок дна желудка к мускулатуре левой и правой ножек диафрагмы фундопликационная манжета, с образованным таким способом ее мышечным компонентом, может свободно расширяться при глотании и плотно сжиматься в перерывах между приемом пищи за счет существующего физиологического рефлекторного нейромышечного механизма между пищеводом и диафрагмальными ножками;
3. Проведенная комплексная оценка выполненных антнрефлюксных операций с широким использованием современных диагностических методов (суточная рН-метрия, пищеводная манометрия, внутрипросветная эндоскопия, контрастное полнпозиционное рентенологическое исследование) впервые показала более высокую антирефлюкеную эффективность фундопликацни с регулируемым натяжением антирефлюксной манжетки с миотоническим компонентом.
4. Доказано, что наилучшее качество жизни оперированных и субъективные оценки снижения послеоперационной дисфагии наблюдаются после авторского способа тотальной фундопликацни.
Для практического здравоохранения разработана новая антирсфлюксная методика операции, снижающая вероятность осложнений и негативных побочных эффектов антирефлюксиых операции. Подробно описанная и хорошо иллюстрированная в диссертационном исследовании новая лапароскопическая хирургическая операция позволяет виедрпть ее в различных хирургических клиниках, занимающихся антирефлюкснои хирургией. В работе четко представлены показания и противопоказания к лапароскопическому хирургическому лечению ГЭРБ. Описано необходимое оборудование и инструментарий для нового способа лапароскопической фундопликации. Большое внимание уделено опасным, в плане возникновения осложнении, моментам операции. Даны рекомендации по послеоперационному ведению оперированных пациентов.
Апробации результатов работы
Материалы диссертации изложены на 1-3 межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы хирургии», посвященные памяти академика JJ.B. Полуэктова (г. Омск 2007- 2009гг); на VI международной научно-практической конференции «Предраковые заболевания в гастроэнтерологии. Современные методы диагностики, лечения и профилактики» г.Астана, 30-31 октября 2008 года; на XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февраля 2009года.); на объединенном заседании хирургических кафедр АО «Медицинского университета Астана» 23 апреля 2009г.; на 17 международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES) в г. Прага (Чехия) 17-20 июня 2009г.
По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 публикация в дальнем зарубежье (Abstract book of the 17th International Congress of Endoscopic Surgery, Prague, 17-20 June 2009. P.202).
Внедрение результатов исследовании
Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения политравмы НИИ травматологии и ортопедии г. Астана, отделение хирургии ГККП «Городская больница №1» г. Астана, отделение хирургии РГП «Национальный научный медицинский центр» г. Астана.
В министерстве здравоохранения Республики Казахстан утверждены 17 сентября 2008 года н растиражированы разработанные в соавторстве с проф. Ж.А. Доскалиевым, проф.О.Б. Оспановым и др. методические рекомендации для врачей-хирургов «Лапароскопические антирефлюксные операции: показания, выбор типа операций, методика фундопликации и крурорафнн, ошибки и опасности в ходе операции».
Основные результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии №3 ФДМО медицинского университета в г. Астана и на курсе «хирургия» ОПДМО РГП «Национальный научный медицинский центр» МЗ РК.
Положения, выносимые на защиту:
1. Сформированная фундопликация с раздельной фиксацией задней и передней стенок дна желудка к мускулатуре левой и правой ножек диафрагмы получает в своем составе мышечный компонент, который обеспечивает свободное расширение фундопликации при глотании и повышает плотность смыкания нижнего пищеводного сфинктера в промежутках между приемом пищи;
2. Разработанная лапароскопическая тотальная фундопликация с мнотониче-ским компонентом обеспечивает повышение качественных показателен ан-тирефлюксного действия фундопликации и снижает вероятность сохранения или послеоперационного возврата типичных и атипичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюкснон болезни;
3. Лапароскопическая тотальная фундопликация с миотоническим компонентом сопровождается меньшей частотой развития послеоперационной дис-фагии.
Объём н структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 226 источников, из них 115 работ отечественных и 111 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 60 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинического материала
В данное диссертационное исследование включено 72 пациента с установленным диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу которой они были лапароскопически прооперированы в хирургическом отделении Национального научного медицинского центра МЗ PK.
Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена лапароскопическая тотальная фундопликация. Все больные (п=72) по использованному методу фундопликации были разделены на две группы: первая - основная группа (п=30), где использован разработанный метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки-(ЛТФМКМ), вторая - группа сравнения (п=42), в которой применялась лапароскопическая тотальная фундопликация типа Nissen - (ЛТФН).
Возраст пациентов колебался в возрасте от 16 до 67 лет. Средний возраст в группах составил следующие значения; в первой группе 45,9± 13,0 лет, а во второй - 47,0± 11,1 лет (t = -0,38, Р = 0,71). В первой группе было 20 мужчин и 10 женщин. Во второй группе - мужчин 24, а женщин 18. Медиана продолжительности заболевания исследуемых составила 3,6 лет в первой и 3,8 лет во второй группе. Вариабельность продолж ительности заболевания была от 1 года до 15 лет.
Выявленные эндоскопически до операции эзофагиты в группах сравнения по степени тяжести отражены в таб. 1. Как можно убедится из данной таблицы - сравниваемые группы по степени тяжести эзофагита до операции были в одинаковых условиях.
Проявления ГЭРБ в основной группе были вызваны в 100% аксиальным типом ГПОД, а в контрольной группе в 30 случаях аксиальным (1) типом и в 12 случаях смешанным (З)тнпом ГПОД.
Распределение случаев эзофагита в группах по степени и с определением
тяжести и сумме баллов *
Степень эзофагита (по 8.М**)/оаллы Группа 1 п=27*** Группа 2 п=38***
Кол-во б-х Сумма баллов Кол-во б-х Сумма баллов
Средний балл М±о 21.5 27.5
* Сумма баллов но эзофагпту определялась умножением величины степени эзофагита на количество больных по каждой степени и нахождением средней величины баллов;
** Использована классификация степени эзофагптов по Sevcry-Millcr (SM), которая использовалась наряду с более новой классификацией принятой в г. Los Angeles (LA);
***11ациснты с неэрозивным эзофагитом не включены в сравнение в виду отсутствия четких эндоскопических признаков эзофагита.
Частота основных типичных и атипичных симптомов ГЭРБ до антиреф-люксных операций представление в таб. 2
Симптом Основная qiynna п=30 Абс./% Группа сравнения п=42 Абс./% Р
Изжога 30(100%) 42(100%) Р>0,05
Боли в груди и надчревье 25 (83,3%) 26 (61,9%) Г-=35,5 Р< 0,001
Дисфагня 12(40%) 6(14,3%) Р< 0,05
Абдом. Блотннг 7(23,3%) 5(11,9%) Р> 0,05
Рсгургитацня и аспирация 18(60%) 19(45,2%) Р> 0.05
Сопутствующие заболевания были у 29 из 72 пациентов. При этом у одного пациента было от одного до трех сопутствующих патологий. Всем пациентам с ЖКБ были выполнены симультанные лапароскопические холецнстэктомин. Пупочная грыжа, встретившаяся в 2-х случаях, так же устранена симультанно. Нередко гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у 14 пациентов сочеталась с ожирением различной степени и другими заболеваниями.
Специальные методы исследования
Качество жизни пациентов и симптоматика ГЭРБ изучались по специализированному опроснику качества жизни GERD-HRQL. Автор метода Velanovich V., (1998) сравнив данный способ с использованием общего (неспециализированного) опросника SF-36 установил специфичность и удобство опросника GERD-HRQL для оценки качества жизни и анализа симптоматики при ГЭРБ. Лучший результат был равен 0, а худший результат соответствовал 50.
Решающую роль в постановке диагноза ГПОД и ГЭРБ играло рентгенологическое исследование, которое всегда начинали с обзорной рентгсноскопин груди и живота. Желудочно-пшцеводный рефлюкс лучше обнаруживали в процессе полипозиционного исследования при наклонах больного кпереди, сопровождающихся натужпванием и покашливанием, а также в положении на спине с умеренно приподнятым левым боком и положении Тренделенбурга.
На втором месте по информативности стояли эндоскопические методы. Они уточняли диагноз путем оценки состояния слизистой оболочки, определения границы слизистой оболочки пищевода и желудка. При эзофагоскопии пнщеводно-желудочное соединение обнаруживали выше диафрагмы, выявляли недостаточность замыкательного аппарата кардии и заброс желудочно-кишечного содержимого в пищевод. При осмотре кардии эндоскопом при ретрофлексии- ретроградно со стороны дистальных отделов желудка, возможна была точная оценка вида хиаталь-нон грыжи и состояние гастроэзофагеального створчатого клапана (ГЭСК) по классификации Hill LD и соавт. (1996). По этой классификации определяли 4 градации. I и II степень оценивали как норму, а III и IV степени определяли как патологию.
Суточная рН-метрия проводилась в средней, нижней части пищевода и кар-диальном отделе желудка с использованием российского аппарата АГМ 24 ПМ «Гастроскан-24» («Исток-система», г. Фрязнно, Россия). Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования.
Состояние замыкательного аппарата кардии оценивали с помощью пищеводной манометрии до операции, в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции. Поэтажная манометрия проводилась баллонным методом при этом регистрировались внутрижелудочное дашгение (ВЖД), внутри-пищеводное давление (ВПД) в зоне нижнего пищеводного сфинктера и коэффициент ВЖД/ВПД.
Морфологический метод исследования осуществляли выполняя первичное гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки нижней трети пищевода у пациентов, полученных во время фнброгастродуоденоскопии по стандартной общепринятой методике.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием общепринятых методов регрессионного,
корреляционного, дисперсионного анализов, критериев Стьюдснта, хи-квадрата, Z-критерия и других методов с использованием программы «Biostat» S.GIanz. При создании базы первичных и вторичных данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наша разработка антирсфлюксной операции с мнотоничсским компонентом фундоплнкационной манжетки получила анатомо-фнзиологическое обоснование из проведенных ранее экспериментальных работ, поэтому не потребовала собственных опытов в данном направлении. Так, в эксперименте, выполненном Liu J. и соавт. в 2000г. в двух университетах США- Калифорнии и Вирджинии, доказано наличие рефлекторного пернфренального механизма: во время глотания и расширения пшцевода срабатывает селективный тормозящий ненромышечный механизм, рефлекторно возникающий между расширяющимся пищеводом и ножками диафрагмы с их релаксацией. Вышеуказанными авторами в эксперименте выявлено, что в течение пищеводного растяжения, было полное расслабление пищеводно-желудочного соединения, несмотря на непрерывную электрическую стимуляцию ножек диафрагмы.
Основываясь на вышеуказанных результатах эксперимента Liu J. и соавт. нами разработан и внедрен в клиническую практику способ выполнения эзофагофундо-гашкации, на который получено положительное решение ФИПС от 25.05.2009 на выдачу патента РФ на изобретение по заявке 2008148371/14(063393).
При разработанном методе операции обе диафрагмальные ножки в нижней половине ушитого хиатусного отверстия использовали для подшивания к ним дна желудка. Поэтому данную часть хиатуса не ушивали наглухо, а использовали с целью создания мнотонического компонента создаваемой манжетки.
На рисунке 1 схематично показана анатомия в области пищеводного хиатуса и различие в крурорафин при использовании разработанной (А) и традиционной (Б) антирефлюксной операции.
А) Авторская Б) Стандартная
Рис. 1. Задняя крурорафия с уменьшением диастаза между ножками до пищевода. А) Крурорафия при ЛТФМРМ и Б) Крурорафия при ЛТФН. На рисунке обозначены: 1- шов на ножках диафрагмы, 2-правая диафрагмальная ножка, 3- левая диафрагмальная ножка, 4- отверстие в хиатусе вокруг пищевода. 5- пищевод, 6 -нижняя половина хиатального отверстия.
После сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы соответственно, формировали полную (тотальную) фундо-пликацию с миотоническим компонентом манжетки, которая в отличие от операции Nissen не являлась замкнутой и не предусматривало прямого сшивания передней и задней стенок дна желудка между собой (рис.2).
А) Авторская Б) Стандартная
Рис.2. Схематично показаны подшитые передняя и задняя стснки дна желудка. А) Фун-допликация при разработанной ЛТФМКМ и Б) Стандартная фундоплнкацня при ЛТФН.
На рисунке обозначены: 1- шов между ножками диафрагмы, 2-правая диафрагмальная ножка, 3- левая диафрагмальная ножка, 4- просвет пищевода, 5- пищевод, 6 - нижняя половина хиатального отверстия, 7- задняя часть дна желудка, 8- передняя часть дна желудка, 9- шов между задней частью дна и левой ножкой диафрагмы, 10 - шов между правой ножкой диафрагмы и передней стенкой дна желудка, 11 - фиксирующий шов между передней стенкой пищевода и фундопликационной манжеткой с миотоническим компонентом, 12 - шов между передней и задней стенками дна желудка при использовании метода Nissen.
Известно, что при прохождении пищи через пищевод за счет перистальтической волны пищевод в нижней трети может расширяться до 2-3 см. Во время расширения пищевода перед фундопликационной манжеткой с миотоническим компонентом срабатывал вышеотмеченный рефлекторный перифренальныи механизм с тормозящим нейромышечным действием на ножки диафрагмы, вызывая их релаксацию и обеспечивая свободное прохождение перистальтической волны до желудка (рис.3).
Рнс.З. Схематично показано: Л) Возможность расширения пищевода и манжетки во время глотания при ЛТФМКМ п !>) Сдаалсние манжеткой иищевода во время глотания при методе Nissen. На рисунке обозначены'. 1- шов между ножками диафрагмы, 2-правая ли-
афрагмальиая ножка, 3- левая диафрагаальная ножка. 4- просвет пищевода, пищевод, б нижняя половина х начальною отверстия, 1- задняя часть дна желудка. И- передняя часть лна желудка, 9- шов между задней частью лна п левой ножкой диафрагмы, И» шов между правой ножкой диафрагмы и передней стенкой лна желудка. 11 фиксирующий шов между передней стенкой пищевода и фундо ил и кациен ной манжеткой е мно-тоническим компонентом, 11 шов между передней и задней стенками дна желудка при использовании метода Nissen. При конкретном практическом исполнении дайной операции это обеспечиваюсь последовательно следующим образом (рис.4).
Рис.4. Общий вид подшитой задней чести дна желудка клевой ножке диафрагмы, ниже заднего крурорафическот-о шва.
На рисунке цифрами обозначены: I-задняя часть дна желудка; 2-нижннй шов между дном и девой ножкой; верхний шов между дном и девой ножкой; 4-1иш1Свол: 5-пра-1»и ножка диафрагмы; 6-кран рассеченной пищеводио-дивфрагмадьной мембраны; 7-девая ножка: К-жсдудок: 9- [ распер, оттесняющий пищевод в сторону.
Следующий аналогичный этап с противоположной стороны показан на рисунке 5. Где передняя стенка дна желудка фиксируется к мускулатуре правой ди-афрашальной ножки двумя-трсмя швами.
Разность продолжительности выполненных операций была статистически не значима; в основной группе операция продолжалась 2,3±0,5часа, а в контрольной 2.6±0,6часа (р>0.()5), Так же не отличались группы по операционной крови поте ре (35,7±17,2 мл И 57,9±70,1 мл соответственно) (р>0.05).
Рис.5 Сшивание передней ЧШЛи .чна желудка с правой ножкой диафрагмы. На рисунке цифрами обозначены: 1 -правая ножка диафрагмы; ^-передняя часть дна желудка; 3-игло-держатсль с хирургической иглой: 4-п рол с новая нить 2/0;
Летальных исходов среди оперированных не было, что указывает на безопасность ангирефлюксных лапароскоппчсских операций. Конверсии среди 72 пациентов, вошедших в данное исследование, не было. В основной qiyn-пе в 1 (3,3%) случае возникло интраоперационное осложнение в виде краевого ранения селезенки атравматической иглой, фиксированной в иглодержателе кровотечение остановлено элсктрокоагуляцпей с дополнительным закрытием раны «Тахокомбом». В раннем послеоперационном периоде осложнений в данной группе не было. Вместе с тем, интраоперацнонно и в ближайшем послеоперационном периоде у 4 (9,5%) пациентов во второй группе получены различные осложнения в виде расхождения швов фундошшкадионнной манжетки, что потребовало релапароскопин и повторного наложения манжетки; был I случай поверхностного травмирования вагу сны к нервов при их выделении в условиях плотного перитзофагпта с развитием клиники диарея в течение 3-х дней, по 1-му случаю наблюдали эпизоды интраоперац))онного кровотечения из пищеводной ветви левой желудочной артерии и из левой нижней дпафрагмаль-ной вены, которые остановлены лапароекопическн без перехода на конверсию. Касательно послеоперационной дисфагии и рецидива рефлкжеа то, по современным представлениям, они относятся к послеоперационным функциональным нарушениям или к побочным эффектам (side effect) ангирефлюксных операций (DcMeeste;, 1996>. Поэтому мы их не включали в раздел послеоперационных осложнений.
Оперированные пациенты несколько раньше активизировались (вставали.
ходили) в основной группе - через 19,5±1,3 часов, в то время когда в группе сравнения - через 21,7 ±2,2 часов (t = -4.9, Р = 0,001).
В первой группе показатель послеоперационного пребывания составил 5,0±1,1 койко-дней, а во второй 7,45±2,7 конго-днен (Р<0,05).
Мы так же оценивали результаты антнрефлюксных операций на основании субъективных ощущений и жалоб пациентов. Дисфагия I степени по Gotley (1996), но с прохождением твердой пищн в основной группе наблюдалась у 2 пациентов в то время как в срок 1 месяц в группе сравнения дисфагия наблюдалась у 18 (42,8%). К 3 месяцу отмечена тенденция снижения частоты дисфа-гии составившей в основной группе 3,3% против 30,9% в группе сравнения. К 6 месяцам дисфагии в 1 группе не наблюдали, в то время когда во 2 группе она сохранялась у 4 (9,5%) пациентов (Р<0,05). К одному году жалоб на дисфагню не было в обеих группах.
Основным показателем неэффективности операции мы считали возврат изжоги, который не наблюдался в основной группе, но встретился у 5 (11,9%) пациентов группы сравнения в срок 3 месяца и несколько участился в 6 месяцам и 1 году. К данным срокам во 2 группе наблюдали послеоперационную изжогу в 6 (14,3%) пациентов.
Хорошие непосредственные функциональные результаты были получены у больных обеих групп. Большинство пациентов, прооперированных с ГПОД, избавились от типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ. Вместе с тем, при анализе результатов опроса пациентов выявлены различия в обобщенном показателе GERD-HRQL. Лучшие результаты на 3 месяц после операции получены в основной группе 5,2±0,7, где было наименьшее число жалоб после операции, против 9,2±0,7 в группе сравнения с большим числом жалоб (Р<0,05). Примерно аналогичные результаты получены и через 1 год - 4,7±0,2 против 10,4 ±0,9, соответственно(Р<0,05).
Лучшие результаты по градации Visick A.M. были получены в основной группе, где относительно большее число пациентов (100%) имели Visick 1-й и 2-й степени против 80,9% в группе сравнения. Данная статистически значимая разница (х2=4,6; Р=0,03) была связана так же в основном с более частыми случаями дисфагип и возврата рефлюкса. В одном случае у пациента группы сравнения выполнена повторная операция - релапароскопическая фундопликания по поводу расхождения швов на манжетке.
Рентгенологически отмечали 100° о устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в обеих группах. В основной группе, в отлнчне от группы сравнения, выявляли отсутствие возникновение так называемого рентгенологического эффекта «ригидного кольца» - сужения в проекции фундоплн-кационной манжетки во время глотания густой бариевой взвеси и повышение плотность смыкания нижнего пищеводного сфинктера в промежутках между прохождением пищевого болюса. В случаях послеоперационной дисфагии в группе сравнения рентгенологически мы наблюдали эффект «ригидного кольца» в виде задержки контраста от нескольких десятков секунд до нескольких
минут. Рентгенологически полного нарушения проходимости пищевода в послеоперационном периоде мы не наблюдали. На повышение плотности смыкания нижнего пищеводного сфинктера в промежутках между глотательным движениями в основной группе указывало полное отсутствие обратного рефлюкса жидкого контраста из желудка в пищевод при натужнвании в положении Трен-деленбурга. Данный факт так же нашел свое подтверждение в дальнейшем при суточной рН-метрии и пищеводной манометрии.
Ценные сведения об эффективности антирефлюксных операций мы получали при эндоскопическом обследовании пациентов. При фнброэзофагогастро-дуоденоскопин через 4 недели после операции наблюдали снижение частоты и тяжести эзофагита в обеих группах (таб.3).
Результаты послеоперационной эндоскопии при эзофагитах
Через 1 месяц Через 6 месяцев
Форма ГЭРБ/Показатели Основная Группа Основная Группа
степени повреждении группа п=30 сравнения п =42 Р группа п =30 сравнения п =42 Р
Эрозивная форма (до операции) 23 (76,7%) 34 (80,9%) >0,05 23 (76,7%) 34 (80,9%) >0,05
повреждения слизистом оболочки пищевода 22 (73,3%) 31 (73,8%) 26 (86,7%) 32 (76,2%)
I степень 4(17,4%) 7 (20,6%) 0 6(17,6%) >0,05
II степень 0 0 >0,05 0 0
III степень 0 0 0 0
1Устепснь (в т.ч. ПБ) 4 4 4 4
Пищевод Барретта 4(13.3%) 4(9,5%) >0.05 4(13,3%) 4(9,5%) >0,05
Через 1 месяц среди пациентов с эрозивной фюрмой ГЭРБ эзофагнт 1 стадии(ЗМ) или А) степени (ЬА) выявлен у 4(17,4%) в первой и у 7(20,6%) второй группы (Р>0,05). Через 6 месяцев в основной группе явлений эрозивного эзофагита не выявлено, что свидетельствовало об устранении рефлюкс-эзофагита и полном заживлении дефектов в слизистой оболочке пищевода. В группе сравнения так же отмечалась явная положительная динамика в состоянии пищеводного эпителия, но у 6 (17,6%) пациентов через 6 и 12 месяцев мы наблюдали остаточные явления эрозивного эзофагита 1 стадни(8М) или А) степени (ЬА). Но данные проявления были значительно меньшие чем до операции, когда наблюдали 3-4 стадию (вМ) или (С-Э) степени (ЬА).
Оценивали после антирефлюксных операций восстановление нормального состояния ГЭСК по НШ ЬДЭ. При этом, если в основной группе у 30 (100%) пациентов наблюдали 1-2 степень (нормальное) состояния ГЭСК, то в контрольной группе у 2 (4,8%) пациентов через 6 месяцев и через 1 год наблюдали 3-ю степень состояния ГЭСК в виде небольшого зияния кардпн (неплотного смы-
кания кардии на эндоскопе), что было связано со свободным наложением манжетки.
Пищеводная манометрия в покое составила значения в основной группе к 3 месяцу 14,6±0,9 мм рт. ст. против 11,3±0,7 мм рт. ст. в группе сравнения, а к 1 году 13,5±0,1 мм рт. ст. против 10,8±0,6 мм рт. ст., соответственно. Несмотря на то, что данный показатель после операции был выше показателя внутрижелу-дочного давления в два раза в обеих группах, разница между группами была в пользу основной группы и была статистически значима (Р<0,05).
В обеих сравниваемых группах восстанавливалось давление в нижнем пищеводном сфинктере до уровня, вдвое превышающего остаточное давление в желудке (в норме не менее 12 мм рт. ст. в пищеводе против 6мм рт ст в желудке). При этом градиент давления или коэффициент соотношения внутрижслу-дочного давления (ВЖД)/внутрипнщеводного давления (ВПД) с доопераиион-ного значения 1,1±0,02 в первой группе и 1,0±0,01 во второй группе - после операции составлял значение 2±0,2 в первой и 2±0,3 во второй группах соответственно (Р>0,05).
Суточная рН-метрия в предоперационном периоде была показана в первую очередь пациентам с неэрозивной (эндоскопически негативной) формой ГЭРБ. и выявляла снижение до нормы обобщенного показателя ВеМеез1ег, составлявшего значения в обеих группах до операции более 50. При этом, не было статистически значимых различий в сравниваемых группах до операции (Р>0,05). Вместе с 3 пациентами в основной и 4 пациентами в группе сравнения, которым был выставлен диагноз: ГЭРБ, неэрозивная форма, суточную рН-метрмю провели еще 6 пациентам в основной и 4 пациентам в группе сравнения, с установленным диагнозом: ГЭРБ, эрозивная форма.
До операции показатель общего времени с рН< 4 был более чем в два раза больше как в основной группе так и в группе сравнения (р>0,05). При этом, до операции процент времени с рН<4 стоя был так же до полутора раз выше в обеих сравниваемых группах (р>0,05). А процент времени с рН<4 лежа в среднем у пациентов обеих групп до операции был выше нормы более четырех раз как в основной группе так и в группе сравнения(р>0,05).
После операции отмечено снижение показателя общего времени с рН< 4 до нормальных значений. В основной группе он составил 3,6±2,0 против 4,2±3,1 в группе сравнения (Р<0,05). К нормальным значениям вернулись показатели процент времени с рН<4 стоя в основной (8,1±6,8) и в группе сравнения (8,3±5,4) (Р>0,05), а так же послеоперационный процент времени с рН<4 лежа, в первой группе (2,9±1,3) и во второй группе (3,4±3,2) Р<0,05.
Аналогичная картина наблюдалось до операции с показателем общего числа ГЭР с рН меньше 4. Как в основной, так и в группе сравнения до операции выявлено увеличение числа ГЭР с рН меньше 4, в среднем, более двух раз по сравнению с нормой (р>0,05). Но после антирефлкженой операции данный показатель находился в нормальном диапазоне и составил для основной группы 38,0±13,6, а для группы сравнения 43,9±9,1 (Р<0,05).
Дооперационное число ГЭР продолжительностью больше 5 минут отмечалось r 3,5 раза больше нормы у пациентов обеих групп (р>0,05).После операции оно составило для первой группы 3,3±1,3 и 3,4±1,5 для второй группы соответственно (р>0,05).
Дооперационное значение наиболее длительного эпизода ГЭР отмечалось одинаково в основной группе и группе сравнения 24,3±П,8 и 21,3±10,9, соответственно (р>0,05). В результате проведенных лапароскопических фундопли-каций данный показатель сократился до 7,8±5,9 минут в основной и до 8,8±6,9 минут в группе сравнения (р>0,05).
Превышение до операции значения индекса DeMeester уровня нормы составило величины превышающие данную норму в 3,5 раза в основной группе и группе сравнения (р>0,05). Данный обобщенный показатель, рассчитываемый из шести вышеперечисленных параметров, указывал на хороший результат в основной группе (12,1±4,4) и удовлетворительный результат в группе сравнення(14,6±5,8) и свидетельствовал о достаточно выраженном антиреф-люксном эффекте в обеих сравниваемых группах. Вместе с тем, статистическая значимость различии (р<0,05), указывала на более лучший результат в основной группе.
Таким образом, в отличие от операции Nissen, где переднюю и заднюю часть дна желудка сшивали друг с другом в виде нерегулируемого сдавливающего или наоборот свободного («болтающегося») кольца, при формировании тотальной фундопликационной манжетки по разработанному методу переднюю и заднюю стенки дна желудка не сшивали друг с другом. При этом обеспечивалась возможность свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующий возврат в исходное состояние плотного смыкания стенок пищевода, обеспеченный высокой эластичность мышечного компонента и наличием мышечного тонуса.
1. Разработанный лапароскопический метод выполнения фундопликации обеспечивает создание миотонического компонента при тотальном формировании фундопликационной манжетки, который снижает вероятность возникновение эффекта «ригидного кольца» за счет физиологического мышечного расслабления в процессе глотания и повышает плотность смыкания нижнего пищеводного сфинктера в промежутках между прохождением пищевого болюса за счет физиологического восстановления мышечного тонуса дна-фрагмальных ножек;
2. Предложенный антирефлюксный метод снижает частоту послеоперационной днефагин в срок через 1 месяц: с 42,8% до 6,6%, в срок 3 месяца: с 30,9% до 3,3%, срок 6 месяцев: с 9,5% до 0% (Р<0,05). Обобщенный показатель качества жизни и наличия субъективной симптоматики по GERD-HRQL через 3 месяца после операции был лучше в основной группе и составил значение 5,2±0,7 против значения в группе сравнения
9,2±0,7(Р<0,05). Аналогичные результаты получены и через 1 год: 4,7±0,2 против 10,4 ±0,9, соответственно (Р<0,05).
3. Объективными признаками, свидетельствующие за послеоперационное восстановление нормального анатомо-физнологического состояния при га-строэзофагеалыгой рефлюксной болезни являются: полное исчезновение эндоскопических проявлении эрозивного рефлюкс-эзофагита у пациентов основной группы и у 82,4% пациентов группы сравнения; полное устранение аксиальной грыжи с восстановлением абдоминальной позиции пищевода в обеих группах и эндоскопического состояния ГЭСК до 1-2 степени по Hill L.D. у 100% оперированных по разработанному методу и у 95,2 % оперированных по стандартному способу (Р>0,05); увеличение послеоперационного градиента давления в НПС и желудке более чем в два раза в обеих сравниваемых группах, при этом более высокие показатели внутри-пищеводного давления в покое 13,5±0,1 мм рт ст наблюдаются при использовании разработанной методики, чем при стандартной операции, где данный показатель составил 10,8±0,6 мм рт ст (Р<0,05); снижение обобщенного показателя DeMeester после операции до нормы в обеих группах, при этом, так же несколько большее снижение данного показателя наблюдается в основной группе (12,1±4,4), чем в группе сравнения (14,6±5,8) (Р>0,05).
4. Предложенная антнрефлюксная операция снижает частоту общих послеоперационных осложнений с 9,5%, установленную в группе сравнения до 3,3% выявленную в основной группе. При этом, в целом, лучшие результаты операции по градации Visick A.M. установлены в основной группе, где показатель Visick 1-2 был у 100% оперированных пациентов против 80,95% случаев в группе сравнения (х:=4,6; Р=0,03).
Основным показанием к выполнению антирефлюксной операции следует считать пищевод Барретта и эрозивную форму ГЭРБ, когда отсутствует стойкий и выраженный эффект от комплексного кислотосупрессивно-го медикаментозного лечения, а так же внепищеводные атипичные проявления ГЭРБ;
Для подтверждения неэрознвной (эндоскопически негативной) формы ГЭРБ во всех случаях требуется выполнение суточное рН-моннторнрование пищевода;
Для выполнения антирефлюксной операции при ГЭРБ, а так же для снижения интра- и послеоперационнных осложнений, мы рекомендуем использовать разработанный способ фундоплнкацнп с мнотонической регуляцией манжетки в последовательности, опнеанной в диссертации; Для калибровки фундопликацнонной манжетки рекомендуем вводить на этапе пластики толстый внутрнпищеводный зонд 50-60 Fr.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Оспанов О.Б., Хасснов P.E., Айнабеков A.A., Шпис П.В, Кожахметов С.К. Влияние размера хнатусной грыжи на частоту приобретенного укорочения пищевода и на развитие пищевода Барретта при ГЭРБ // Клиническая медицина Казахстана.- Астана, 2008, №2(12) 2008.-С.32-35.
2. Оспанов O.E., Айнабеков A.A., Исабаев Э.С., Хаеенов P.E., Шпис П.В, Кожахметов С.К. Результаты хирургического лечения ГЭРБ с применением лапароскопических фундопликаций различного типа // Клиническая медицина Казахстана, Астана, 2008, №2( 12) 2008.-С. 41-44.
3. Доскалиев Ж.А., Оспанов О.Б., Айнабеков A.A., Исабаев Э.С., Хаеенов P.E., Шпис П.В, Кожахметов С.К. Лапароскопические антирефлюксные операции: показания, выбор типа операций, методика фундоплнкации и крурорафнн, ошибки и опасности в ходе операции // Методические рекомендации для врачей-хирургов утвержденные в МЗ PK. г. Астана, 2008, 30с.
4. Оспанов О.Б., Исабаев Э.С., Хаеенов P.E., Кожахметов С.К., Шпис П.В. Применение разработанного метода эндохнрургнческого ннтракорпораль-ного прошивания при лапароскопической крурорафнн и фундопликации// Эндоскопическая хирургия.-2009.№1.-С. 186-187.
5. Оспанов О.Б., Шпнс П.В, Кожахметов С.К. Результаты применения лапароскопических фундопликаций различного типа //Эндоскопическая хирургия.-2009,№ 1 .-С. 186-187.
6. Оспанов О.Б., Хаеенов P.E., Айнабеков A.A., Шпис П.В. Кожахметов С.К. Влияние размера хиатусной грыжи на частоту приобретенного укорочения пищевода и на развитие пищевода Барретта при гастроэзофагеальной реф-лкзкеной болезни //Эндоскопическая хирургия.-2009,№1.-С. 188-189.
7. Оспанов О.Б.. Хаеенов P.E., Шпис П.В. Кожахметов С.К. Комбинированная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, применяемая на основе интраоперационных данных //Эндоскопическая хирургия.-2009, № 1.-С. 185-186.
8. Оспанов О.Б. , Хаеенов P.E. , Шпис П.В. Кожахметов С.К.. Исабаев Э.С., Джуманиязов Д.З. Интраоперационная лечебно-диагностическая тактика при лапароскопическом устранении аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.// Актуальные вопросы хирургии (Сборник научных трудов III межрегиональной конференции, посвященной памяти акад. РАМН, профЛ.В.Полуэктова, Омск, 2009.-С.31-37.
9. Оспанов О.Б., Шпнс П.В., Хаеенов P.E. Лапароскопическая тотальная фун-доплнкация с мнотоннческой регуляцией манжетки//. Актуальные вопросы хирургии (Сборник научных трудов III межрегиональной конференции, посвященной памяти акад. РАМН, проф.Л.В.Полуэктова, Омск, 2009.-С.37-40.
10. Doskaliev G.A.. Ospanov О.В., Khassenov R.E., Shpis P.V., Abilov K.U., Kogakhmetov S.K„ Isabaev E.S. The impact of hiatal hernia size on frequency of the apparent short esophagus//Abstract book of the 17th International Congress of Endoscopic Surgery, Prague, 17-20 June 2009. P.202.
Подписанно в печать 24. 06. 2009 г. Формат бумаги 60x84 '/„, Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 456 Бесплатно
Отпечатанно в типографии ТОО «Даме» 010000, г. Астана, ул. Бигельдинова дом 10, оф. 1.