Гигантские аденомы гипофиза: особенности клиники и лечения 14. 00. 28 нейрохирургия

Аденома гипофиза (АГ) представляет собой опухоль эндокринной системы, проявлением которой служит гипер- или гипосекреция гормонов передней доли гипофиза, а также клинические симптомы, вызванные воздействием новообразования на окружающие селлярную область анатомические структуры. Среди интракраниальных опухолей аденомы гипофиза занимают 3-е место, составляя от 7,3% до 18 % всех верифицированных опухолей мозга и поражая лиц преимущественно работоспособного возраста, на который приходится около 75% всех случаев заболевания (Угрюмов В.М., 1969; Самотокин Б.А., 1985; Пацко Я.В., 1989; Федоров С.Н., 1989; Ciric D.F. et al., 1988; Fahlbush R., 1992).

Хирургия данной патологии развивается в течение нескольких десятилетий. В последние годы улучшение результатов комплексного обследования больных АГ (радиоиммунное определение гормонов сыворотки крови; использование тестов для определения того или иного вида гормональной недостаточности; КТ и МРТ), развитие оптической техники и микрохирургии, совершенствование анестезиологического пособия позволили значительно улучшить результаты оперативного лечения. Расширилась возможность более радикального удаления опухолей при одновременном снижении послеоперационной летальности. Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения больных АГ далека от своего разрешения.

В первую очередь это относится к гигантским аденомам гипофиза, количество которых составляет около 10% всех прижизненно диагностируемых АГ (Мелькишев В.Ф., 1982; Fisher B.J., Gaspar L.E., Noon B.,1993). Именно среди больных данной группы отмечается высокая послеоперационная летальность, значительно число послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов, а также рецидивов опухоли.

Послеоперационная летальность при аденомах гипофиза гигантских размеров составляет от 5 до 13% (Кадашев Б.А., 1989; Коновалов А.Н., 1999; Григорьев А.Ю., 2003; Hardy D., 1995). У многих больных сохраняются после операции тяжелые нарушения зрительных и эндокринных функций; расстройство репродуктивной функции носит, как правило, необратимый характер.

Высоким остается число рецидивов - до 17,3-26,4% (Самотокин Б.А., 1985; Кадашев Б.А., 1989). При отсутствии проведения послеоперационной лучевой терапии частота рецидивов может достигать 55,5% (Luton J.P., 1991).

Несмотря на расширение в последние годы показаний к транссфеноидальному доступу (до 80% операций у больных с АГ, Mushima S., 1995; Hardy D., 1997), для гигантских АГ остается актуальным применение широких транскраниальных доступов, позволяющих визуализировать все отделы хиазмально-селлярной области и выявить взаимоотношения опухоли с окружающими ее анатомическими структурами.

Хирургическая тактика при резекции гигантских АГ не вполне разработана. Радикальное удаление опухолей затрудняет тот факт, что большинство из них обладают агрессивным ростом и в 60-70% случаев инфильтрируют окружающие анатомические структуры, в частности, стенки кавернозных синусов - в 30-50% случаев (Atkin S.L. et al., 1997; Asano K. et al., 1996). При выраженном антеселлярном, латероселлярном или ретроселлярном росте, а также при многоузловых формах опухоли именно транскраниальные доступы позволяют с наибольшей радикальностью в один этап выполнить резекцию опухоли. Поэтому транскраниальные оперативные вмешательства многими хирургами признаются методом выбора для удаления гигантских и многоузловых АГ (Коновалов А.Н., 1984; Кадашев Б.А., 1989; Zager E.L., 1987; Dolenc V.V., 1997; Jane J.A., Laws E.R., 2001). При этом следует подчеркнуть, что отсутствуют четкие показания для выбора транскраниального доступа в зависимости от варианта роста опухоли.

Не вызывает сомнения и тот факт, что лечение АГ не только удел нейрохирургов, но и других специалистов, в первую очередь, эндокринологов, так как возникающий после операции или лучевой терапии практически у всех больных с гигантскими АГ гипопитуитаризм (а часто и пангипопитуитаризм) требует заместительной (иногда пожизненной) или коррегирующей гормональной терапии (Угрюмов В.М., 1963; Старкова Н.Т., 1983; Вакс В.В., 1999; Greenman Y. et al., 1996).

К настоящему моменту в группе больных гигантскими АГ не выяснены причины продолженного роста опухоли и определяющие его факторы, не определена тактика хирургического или консервативного лечения в данных случаях. Среди большого количества существующих классификаций АГ, отсутствуют классификации, отражающие в полной мере размеры опухоли, пути ее распространения, характер роста, гормональную активность, что представляет определенные трудности для формирования развернутого клинического диагноза, тактики хирургического лечения и коррекции гормональных нарушений. Широко обсуждается, несмотря на доказанную эффективность, применение лучевого лечения при гигантских АГ, в связи с большим количеством осложнений (Sheline G.E., 1979; Tsang R.W. et al., 1996; Sasaki R. et al., 2000).

Таким образом, в настоящее время результаты хирургии гигантских аденом гипофиза нельзя считать удовлетворительными, а тактика терапии в послеоперационном периоде далека от совершенства. Значительная послеоперационная летальность, высокий уровень инвалидизации больных диктуют необходимость дальнейшего целенаправленного исследования данной проблемы, направленного на улучшение результатов лечения. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей темы исследования.

За последние 20 лет в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова накоплен значительный опыт в лечении больных с гигантскими аденомами гипофиза, который позволяет разработать оптимальную тактику хирургии и послеоперационной терапии больных с данной патологией. Цель исследования