Динамическая психиатрия. Гюнтер А / Гюнтер Аммон - Динамическая психиатрия / Аммон Г. Динамическая психиатрия / глава 06 Пограничный синдром

Это развитие обращает наше внимание на различное зна­чение патологической симптоматики для пограничной личности и для невротических пациентов. Knight (1953) весьма наглядно представил эту проблему в своей основополагающей работе. Он показал, что ортодоксальная концепция, которая представ­ляет патологическую симптоматику лишь в рамках развития либидо и его специфичных для фаз защитных механизмов, не­достаточна для психодинамического понимания болезни. Гомо­сексуальность пациентки была бы в таком аспекте с самого начала представлена как эдипальная проблема бессознатель­ного кастрационного комплекса. Knight подчеркивает, что раз­мах регрессии Я пациента для понимания своей симптоматики и выбор терапевтической техники являются решающими.

Вместе с Freud (1916/17), который описал регрессию ли­бидо как “отступающую армию”, Knight также пользуется военной метафорой, чтобы наглядно продемонстрировать проблему регрессии Я. Я пограничных пациентов похоже на отсту­пающую армию.

Различные части отступающей армии занимают позиции в различных пунктах там, где позволяет местность, и ведут за­тяжные оборонительные бои, в то время, как основные силы армии продолжают отступление. Защитные операции отдель­ных частей помогают таким образом сохранить ядро армии от поражения, однако, они крайне слабы и поэтому вынуждены каждый раз отступать перед лицом превосходящих сил про­тивника.

С другой стороны, они могут позволить перегруппировку основных сил отступающей армии, получить новое командова­ние и восстановить боевой дух. В этом случае возможно, что армия снова приблизится к аванпостам или даже выйдет за их пределы. Применительно к ситуации пограничных пациен­тов это означает, что их поверхностная симптоматика, их исте­рические, фобические, обсессивные и перверсные симптомы являются выражением передовых защитных операций, которые оберегают значительно более глубокую регрессию Я.

Для терапии из этого следует задача не дать себя обмануть “шумом сражения” поверхностной симптоматики, а распознать и оценить состояние главных частей отступившей армии.

Продвинутые защитные формации, “крепости симптомов” не должны устраняться аналитически, их следует обойти, чтобы поддержать ядро армии при ее перегруппировке.

С моей точки зрения, Knight здесь дает отличную картину аспекта психологии Я пограничной симптоматики и архаиче­ских заболеваний Я вообще, из которой следуют далеко идущие следствия для терапевтической стратегии. Симптом или рас­щепленная симптоматика пограничных больных имеет функцию поддержания контакта с окружающим миром, т. е. компенса­торно заполнить дефицитарную границу Я. Симптом поэтому не следует прямо разрушать аналитическими средствами. Это означало бы, что психотическая динамика регрессирующего, угрожаемого потерей реальности Я, усилится. Симптом следует обойти, его не следует отнимать от больного, который нуж­дается в помощи, чтобы сделать свои защитные операции бо­лее гибкими, т. е. он нуждается в помощи в решении своего архаически-симбиотического конфликта идентичности.

Особенно значимым при этом является, как я показал, на­блюдение противопереноса терапевта. От него, так сказать, требуется правильным пониманием своего противопереноса сна­чала взять на себя за больного жизненно важную работу по синтезу Я, чтобы сообщить ему чувство защиты и содействия.

Что при этом имеется в виду, я хотел бы разъяснить на примере сна о чудовище пациентки Кэти.

Ортодоксальная, направленная на устранение симптома ин­терпретация видела бы в чудовище сна выражение чудовищно и опасно переживаемых инстинктивных желаний пациентки в смысле эдипальной проблематики кровосмесительства, и ста­ралась бы подкрепить это толкование материалом свободных ассоциаций пациентки.

На преэдипально-симбиотическом уровне Я и проблематики идентичности пациентки чудовище во сне представляется оли­цетворением решающего для нее вопроса, который она со страхом переживала в анализе и вне его, и который она вновь сильно ощущала во время проработки сна. Затем впервые она смогла также вербализовать его — вопрос об идентичности. Она сказала при проработке сна, что хотела бы, наконец, знать, кто она. Чудовище олицетворяло страх, связанный для нее с этим вопросом. Оно олицетворяло неосознаваемый запрет идентичности, который постоянно вербально и невербально вы­сказывала требовавшая симбиоза мать пациентки; страх, что отграничение от матери есть чудовищное преступление и одно­временно страх перед потерей собственной идентичности и соб­ственной Самости в подчинении матери.

Решающий вопрос сна в ситуации переноса был адресован аналитику: позволено ли мне отграничить себя, быть самой собой? Сон принес в перенос вновь пережитую проблематику отграничения от требований матери и первичной группы.

“Сцена сна” в сновидении с чудовищем представляла кроме этого актуальную жизненную ситуацию пациентки и символи­зировала ее подчиненные отношения с сексуальными партне­рами и сокурсниками. Интерпретируя чудовище сна не как символ инстинктивных желаний пациентки, а как символиче­ское сгущение требований подчинения и зависимости, которым пациентка подвергалась в своей первичной группе и которые она вновь переживала как в актуальной жизненной ситуации, так и в терапии, я мог ей помочь понять и проработать ее страх идентичности. Лишь когда это случилось, она смогла сказать, “я снова могу чувствовать”, т. е. иметь чувство Я своего суще­ствования. На этой основе было возможно проработать дина­мику регрессии либидо и невротических конфликтов.

Я хотел бы представить аспект преэдипальных нарцисстических нарушений и расщепления идентичности, который, с моей точки зрения, имеет центральное значение для пограничной симптоматики, на рис. 1. Он делает ясной взаимосвязь между симптомами нарушенной оральности (злоупотребление алкого­лем и никотином, гиперфагия), диффузией идентичности и гомо­сексуальности пациентки.

В заключение я хотел бы коснуться проблемы дифферен­циальной диагностики, с которой нас конфронтирует погранич­ная симптоматика. Пограничные пациенты показывают в своей симптоматике, так сказать, всю связку связанных с архаиче­скими заболеваниями Я психопатологических симптомов. Ши­зоидные защитные механизмы в форме расщепления, депрессивные реакции, сексуально перверсное поведение и различные невротические формы защиты сосуществуют друг с другом и могут дополнять и заменять друг друга в своей защитной функ­ции. По большей части к картине болезни относятся также пси­хосоматические заболевания, генез и динамика которых будут рассматриваться в следующей главе.

Примечание: * — под первичной оральностью я понимаю оральную фазу либидо в здоровом развитии в раннем детстве, которая в ходе позднейшего психогенетического развития десексуализируется, т. е. значительно ограничивается относительно либидинозных потребностей. Прием пищи десексуализируется при ненарушенном развитии инстинктов.

** — Под вторичной оральностью я понимаю фиксированные либидинозное замещение приема пищи (гиперфагия), а также другие компульсивные оральные удов­летворения, как злоупотребление алкоголем, таблетками и никотином.

Использование вторичных орально-регрессивных защитных механизмов наступило у моей пациентки, когда не удалось заместительное нарцисстическое удовлетворение автономного чувства собственной ценности.

Нарушенная оральность имеет аспект Я и аспект инстинкта Аспект Я состоит в неудавшемся различении Я и не-Я, и, тем самым, в диффузии идентичности. Аспект инстинкта состоит в оральной фиксации связи с матерью, которая вместе с материнской идентификацией, постоянно возможной в рамках дифзуфии идентичности, ведет к гомосексуальности, возможно у обоих полов.