Возможности лечения хронической болезни почек

Dr. med., нефролог, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня, заведующая 8-м отделением нефрологии. Рижский университет им. П. Страдиня, Кафедра внутренних болезней, доцент. Президент Латвийской ассоциации нефрологов

Задачи лечения хронической болезни почек (ХБП) включают лечение основного заболевания (например, сахарного диабета, мочекаменной болезни), лечение осложнений ХБП, а также замедление развития ХБП. Введение нового термина «хроническая болезнь почек» и новой классификации ХБП в нефрологии в ХХ–ХХI веке стало важным шагом в решении этой актуальной проблемы. ХБП является одной из причин заболеваемости и смертности и связана с постоянно прогрессирующим образованием рубцовой ткани в почках до последней стадии болезни почек, когда необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ). Главные клинические симптомы ХБП появляются при снижении функциональной способности почек на 40%. В этом случае появляются сердечно-­сосудистые заболевания (часто повышенное давление), малокровие, а также нарушения обмена веществ кальция и фосфора. Когда болезнь прогрессирует, увеличивается риск развития ­сердечно-сосудистых заболеваний, что, безусловно, определяет неблагоприятный прогноз, увеличивает частоту госпитализаций, а также влияет на качество жизни пациента.

Поэтому, чтобы замедлить развитие болезни, вмешательство в ход ХБП очень важно, чтобы сделать дальнейший прогноз для пациента и скорректировать независимые факторы риска при помощи фармакотерапии или изменений в образе жизни. Факторами развития ХБП являются повышенное артериальное давление, выделение белка с мочой, малокровие, повышенный уровень холестерина, мочевой кислоты, сахарный диабет, нарушения обмена кальция и фосфора, а также курение и инфекция.

Лечение основного заболевания. Например, нормализация уровня сахара в крови, принимая гипогликемизирующие препараты внутренне или препараты инсулина подкожно.

Соблюдение диеты. Диета с пониженным содержанием белка и соли (до двух граммов в день). Пациентам с сахарным диабетом нужно также снизить количество легко ассимилируемых углеводов и жиров. Пациентам с ХБП, у которых функция почек снижена на 40% и более, нужно уменьшить в рационе количество продуктов, содержащих калий (например, бананы, сухофрукты), а также ограничить количество фосфора (рыба и морепродукты). Количество ежедневно потребляемой жидкости зависит от стадии ХБП и зависит от выделяемого количества мочи в сутки. Нужно учитывать, что количество потребляемой воды увеличивается для пациентов с повышенной температурой тела. Вместе с началом ЗПТ меняются привычки в приеме пищи и жидкости.

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно важно для пациентов с ХБП лечение артериальной гипертензии. Согласно главным пунктам международных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии целевые показатели артериального кровяного давления при приеме медикаментов должны быть ≤140/90 мм рт. ст. или ≤130/90 мм рт. ст. в зависимости от суточного количества белка в моче. Выбор медикамента или их комбинаций индивидуален для каждого пациента и зависит от основной причины и степени тяжести ХБП.

Лечение нарушений обмена липидов при помощи гиполипидемизирующих препаратов (т. н. статинов) значительно влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (например, атеросклероза, инфаркта миокарда) у больных в период до диализа.

Лечение анемии, или малокровия. При ХБП одним из главных проявлений является анемия. Согласно Европейским практическим рекомендациям диагноз анемии вероятен, если уровень гемоглобина в крови <13 г/дл для мужчин и <12 г/дл для женщин. Анемия развивается рано, уже на третьей стадии ХБП. Анемия серьезно ухудшает самочувствие и работоспособность пациентов с ХБП. Клинические проявления анемии связаны с кислородным голодом и изменениях тканей. Обычно больные малокровием жалуются на усталость, одышку, слабость, учащенное сердцебиение, сексуальную дисфункцию. При обследовании констатируются бледные кожные и слизистые покровы, диагностируются сердечно-­сосудистые заболевания (например, хроническая сердечная недостаточность), ослабленный иммунитет, нарушения менструального цикла и другие симптомы. Чаще всего анемию вызывает пониженная выработка гормона эритропоэтина в почках из-за почечной недостаточности. Дополнительными факторами ее развития может быть дефицит железа и витаминов, инфекция, кровотечение, недостаточное питание. В лечении анемии среди пациентов с ХБП есть две главных задачи: обновить запасы железа (препараты железа внутренне или внутривенно) и обеспечить оптимальный уровень гемоглобина (>11 г/дл) в крови, принимая вещества, способствующие вырабатыванию эритропоэза. Синтетический аналог эритропоэтина человека производится в шприцах (шприцы-ручки), обычно вводится подкожно. Доза и частота введения эритропоэтина подбирается индивидуально с учетом массы тела больного и его уровня гемоглобина, а также фармакологических свойств конкретного медикамента. Дополнительно принимаются витамины группы В и С. Важно также питание больного, особенности диеты, а для пациентов с ЗПТ – достаточность диализа.

Предотвращение развития поражения костей. Пациенты должны регулярно проверять уровень кальция, фосфора, белка, витамина D в крови, а также концентрацию гормона паращитовидных желез (паратгормона), который принимает активное участие в обмене минералов и в обмене веществ в костях. При необходимости можно определить плотность костей и провести радиологические обследования. Важные факторы, которые могут снизить поражения костей в связи с прогрессированием ХБП, улучшить качество жизни пациента и снизить риск госпитализации, – это препараты кальция, активный витамин D, сбалансированное питание. Пациентам с более тяжелыми клиническими симптомами предлагается также специфическое лечение и/или хирургическое вмешательство.

Заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки). Отказ от курения, регулярные физические нагрузки, снижение веса, вакцинация, обучение пациентов – это самые важные факторы образа жизни для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также хронических заболеваний почек. Пациентам с ХБП нужно оценивать показания к применению любых препаратов (например, обезболивающее, антибиотики), доза медикамента должна быть подобрана в соответствии с его фармакологическими свойствами и функцией почек. Залог успешного лечения ХБП – междисциплинарное сотрудничество. Своевременное вовлечение других специалистов, например кардиолога, эндокринолога, диетолога и психолога, в лечение почечной недостаточности снижает риск неблагоприятного исхода, а также развития самой болезни почек.