Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему: Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

Автореферат диссертации по медицине на тему Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

ОЛЕЙНИК БОГДАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (123182, Москва, ул. Щукинская, 1)

Плечев Владимир Вячеславович Загидуллин Шамиль Зарифович

Медведев Александр Павлович Дроздецкий Сергей Ильич

Защита диссертации состоится 18 января 2007 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии

(г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственной

(г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4а)

Автореферат разослан «/г» декабря 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее распространенных болезней органов кровообращения населения развитых стран. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53% приходятся на ишемическую болезнь сердца. Эффективность традиционной хирургической реваскуляризации миокарда, таких как аортохоронарное шунтирование и маммарокоронарный анастомоз, доказана целым рядом исследований, она не только устраняет стенокардию, но и снижает риск развития острого инфаркта миокарда, а в определенных группах повышает отдаленную выживаемость [Работников B.C., 2001]. Так, по данным различных исследований, операция устраняет приступы стенокардии у 75% больных на срок до 5 лет, у 50% больных - в течение 10 лет и у 15% - на 15 лет. Кроме того, было доказано, что хирургическая реваскуляризация миокарда улучшает переносимость физических нагрузки и, в конечном итоге, повышает качество жизни пациентов [Бураковский В.И., 1981; Кассирский Г.И., 1989, 1995; Бокерия Л.А., 1999; Favoloro R.G., 1998; Hare D.L., Bunker S.J., 1999]. Казалось бы, устранение патологии, улучшение гемодинамики должны были создать благоприятные условия для эффективной реабилитации данной категории больных, однако по данным ряда авторов [Зайцева В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., 1995, 1997; Клюжева В.М., 1993, 1999; Gerhardt U., 1992] эти ожидания в полной мере не оправдались - возвращение больных к трудовой деятельность продолжает оставаться относительно низкой, многие из них остаются инвалидами. Это обусловлено отсутствием единой стратегии и тактики восстановительного лечение после хирургической реваскуляризации миокарда. Как известно, больные после операции коронарного шунтирования должны пройти определенные этапы лечения: ранний и поздний госпитальный и санаторный. В то же время, анализ данных литературы и наш собственный опыт свидетельствует о том, что в этапном восстановительном лечении системный подход к осуществлению лечебных воздействий еще не получил в полной мере должного развития и применения [Клюжев В.М., Яковлев В.Н., 1993, 1999; Ардашев В.Н.,

1998; Щегольков А.М., Клячкин Л.М., 1998, 2001]. Между тем быстрое восстановление функционального состояния больных в оптимальные сроки должно стать стандартной целью этапной системы реабилитации. Очевидно, что будущее коронарного шунтирования во многом зависит от количественной демонстрации его успехов и приобретаемого качества жизни пациентов. Поэтому проблема восстановительного лечения больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, остается актуальной и важной. Остается открытым также вопрос о месте антиоксидантных препаратов в комплексе реабилитационных мероприятий после хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Цель исследования. Разработать систему реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.

1. Изучить влияние различных программ реабилитации на особенности послеоперационного периода и результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца.

2. Оценить воздействие изолированного или совместного применения этапной реабилитации и оксиметилурацила на структурно-функциональное состояние миокарда после хирургической реваскуляризации миокарда.

3. Проанализировать динамику качества жизни больных после хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от примененной программы реабилитации.

4. Обосновать алгоритм программы реабилитации после хирургической реваскуляризации миокарда.

5. Провести сравнительный анализ этапной реабилитации и периоперационного применения оксиметилурацила на течение послеоперационного периода.

Научная новизна. Результаты комплексного исследования психосоматического состояния пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, позволяют значительно углубить понимание особенностей послеоперационного периода в процессе реабилитации. Обоснована эффективность трехэтапной системы реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Впервые применен антиоксидантный

препарат оксиметилурацил для улучшение результатов реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда. Показано, что внедрение этапной системы реабилитации в сочетании с использованием в периоперационном периоде оксиметилурацила позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца. Определена роль различных методик реабилитации в оценке качества жизни больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Практическая значимость работы. В исследовании представлены рекомендации. по реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Показано положительное влияние предложенной этапной системы реабилитации больных при выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и периоперационного применения препарата оксиметилурацил, что послужило основанием для включения дифференцированных методик восстановительной терапии в комплекс хирургического лечения ишемической болезни сердца в качестве эффективного способа улучшения результатов оперативных вмешательств.

Положения выносимые па защиту:

У больных ишемической болезнью сердца в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда происходит ухудшение структурно-функционального состояния миокарда и качества жизни с последующим - в более поздние сроки - улучшением данных параметров.

Включение в комплекс восстановительных мероприятий этапной реабилитации и периоперационное применение оксиметилурацила способствует улучшению структурно-функционального состояния миокарда и предупреждает развитие послеоперационных осложнений.

Комплексная этапная реабилитация больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, в сочетании с периоперационным применением оксиметилурацила способствует улучшению качества жизни пациентов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 10-ой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), 12-м Всероссийском

съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006), совместном расширенном заседании кафедр хирургического и кардиологического профилей Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2006).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов и кардиохирургии № 2 Башкирского Республиканского кардиологического диспансера (РКД) (г. Уфа), кардиологических отделений РКД, отделения кардиологии городской клинической больницы № 21 (г. Уфа), кардиологического отделения Клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа). Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних 1 болезней Башкирского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (173 отечественных и 135 иностранных источников), изложена на 214 страницах компьютерного текста, содержит 95 рисунков и 19 таблиц.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Материал и методы исследования.

В основу клинического исследования положены данные наблюдений за 163 больными, перенесшими хирургическую реваскуляризацию миокарда (ХРМ) по поводу ИБС на базе отделения хирургии сосудов РКД в период с 2004 по май 2006 гг. Возраст обследуемых больных составил от 37 до 74 лет, средний возраст - 54,19 ± 7,34. Среди них лиц мужского пола - 156, женского пола - 7. Постинфарктный кардиосклероз был отмечен у 116 пациентов, причем один инфаркт перенесли 87 больных, подвергшихся коронарному шунтированию, два инфаркта - 25, три инфаркта - 4 пациента. Функциональный класс (ФК) стабильной стенокардии составил 3,09±0,38, ФК недостаточности кровообращения по ЫУНА - 1,96±0,65.

Разработанная система этапной реабилитации больных после -.■. хирургического лечения ИБС предполагает определенную программу проведения восстановительного лечения: больные последовательно проходят следующие этапы — ранний госпитальный, включающий в себя отделение хирургии сосудов РКД, поздний госпитальный - кардиологические отделения РКД и санаторный (специализированное кардиологическое отделение санатория «Зеленая Роща»). Ранний госпитальный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, после оперативного вмешательства продолжается в отделении реанимации, где проводятся необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику возможных осложнений. В послеоперационном периоде больной в течение 8-10 дней находится в отделении хирургии сосудов РКД, где в полном объеме осуществляется весь комплекс медикаментозной и физической реабилитации.

Последующее лечение осуществляется в кардиологических отделениях РКД (отделение О ИМ, нарушения ритма или отделение хронической ИБС), продолжительность пребывания в которых определяется клиническим состоянием больного и в среднем составляет 2-3 недели. После окончания курса лечения на этих этапах больной переводится в специализированное кардиологическое отделение санатория «Зеленая роща», продолжительность которого составляет 24 дня. Реабилитационные мероприятия всем больным проводились согласно методикам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Базисная терапия на санаторном этапе реабилитации включала санаторно-курортный режим, лечебную физкультуру, климатотерапию, лечебное питание и физиотерапию. Физические тренировки проводились в виде терренкура, подъемов по лестнице и комплекса лечебной гимнастики. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, начиная с раннего госпитального этапа, которая продолжалась по принципу преемственности и на последующих этапах реабилитации. Кроме того, в комплекс реабилитационных мероприятий входило применение нового отечественного препарата 5-оксиметилурацила (ОМУ) -торговое название - «Иммурег», обладающего комплексным действием, в том числе

антиоксидантным. Препарат применялся перорально в течение 5 дней до операции (для создания депо) и на 2-е сутки после операции хирургической реваскуляризации миокарда в течение 14-ти дней в дозе 500 мг 3 раза в сутки. Отмечена высокая активность ОМУ как антиоксиданта. Помимо антиоксидантного действия у 5-ОМУ выявлены другие важные свойства: антитоксическое, анаболическое, антипшоксическое, иммуностимулирующее, кардиотоническое,

гепатопротекторное, а также способность стимулировать репаративную регенерацию.

Таблица 1 - Характер поражения коронарного русла и объем хирургического лечения в исследуемых грушах больных