Показания, противопоказания, виды и техника радикальной простатэктомии при онкологии предстательной железы

Радикальная простатэктомия (сокращенно РПЭ) – это операция по удалению предстательной железы вместе с окружающей клетчаткой и лимфоузлами.

При РПЭ единым блоком с железой удаляются участок уретрального канала и семенные пузырьки.

Радикальная простатэктомия выполняется, как правило, у пациентов с онкологией простаты. Рассмотрим ниже показания, виды и технику операции по удалению предстательной железы, а также коснемся особенностей ведения послеоперационного периода.

В зависимости от степени инвазивности вмешательства и вида доступа различают:

Открытая простатэктомия. При открытой операции существуют два основных доступа: позадилонный и промежностный.
Лапароскопическая РПЭ (также есть два основных доступа - через брюшную полость и через предбрюшинное пространство). Операция выполняется из нескольких небольших разрезов передней стенки живота. Через эти разрезы в брюшную полость/предбрюшинное пространство вводятся манипуляторы и выполняется удаление железы с жировой клетчаткой малого таза и регионарными лимфоузлами.
Роботизированная РПЭ. Для операции используется роботизированная система манипуляторов. Операция выполняется из нескольких небольших разрезов.

Цели радикальной простатэктомии [1-2]:

1 При локализованной опухоли – полное /радикальное удаление злокачественных клеток вместе с пораженной железой, семенными пузырьками и лимфоузлами.
2 При местном распространении опухолевого процесса РПЭ может применяться в паллиативных целях. Удаляется основная опухолевая масса, что повышает эффективность консервативных вариантов лечения.

Таблица 1 - Показания и противопоказания к выполнению радикальной простатэктомии [1]

1 Полное (радикальное) выделение и удаление опухоли вместе с ее капсулой и окружающими тканями.
2 Операция позволяет получить макропрепарат и определить стадию опухолевого процесса.
3 РПЭ позволяет устранить сопутствующие дизурические симптомы, что ведет к меньшему беспокойству пациента в послеоперационном периоде.

Недостатки операции:

1 Большой объем вмешательства повышает вероятность послеоперационных осложнений.
2 Риск послеоперационной смерти.
3 В некоторых случаях операция не является необходимой (у определенной категории пациентов).

1. Наиболее частые осложнения

Таблица 2 - Частота основных осложнений радикальной простатэктомии [1]

2. Какая операция лучше?

В настоящее время происходит постепенное замещение открытой хирургии малоинвазивными методиками. Если операция выполняется опытным в области лапароскопии хирургом, данные 5-летней выживаемости и длительность безрецидивного периода сопоставимы с открытыми операциями.

В то же время малоинвазивные операции сопровождаются меньшим риском интра- и послеоперационных осложнений, меньшей травматичностью, быстрым восстановлением пациента. Нужно понимать, что такие результаты могут быть только при достаточном опыте у хирурга.

3. Нервосберегающая техника – что это?

При выполнении радикальной простатэктомии без использования нервосберегающей методики сосудисто-нервные пучки по бокам от простаты пересекаются, и эректильная дисфункция развивается у всех пациентов [1] .

Для сохранения потенции может применяться техника вмешательства, при которой сохраняются кавернозные сосуды и нервные волокна.

Показания к применению нервосберегающей методики [1] :

1 Сохраненная эректильная функция до операции.
2 По данным биопсии, выполненной до операции, в области верхушки и заднелатеральных отделов простаты нет опухоли.
3 PSA < 10 нг/мл.

4. Открытая радикальная простатэктомия

В лечении рака простаты наиболее часто используются открытая радикальная простатэктомия с позадилонным и промежностным доступами [3] .

4.1. Позадилобковый доступ

Перед операцией:

1 Вид наркоза: эндотрахеальная анестезия/спинальная анестезия (применяется редко).
2 Эластическая компрессия ног.
3 За 1-1.5 часа до операции проводится антибиотикопрофилактика (1.5-2 г Цефазолина)
4 Положение пациента на операционном столе – на спине, спина разогнута, головной конец опущен книзу. В указанное положение пациент приводится уже после введения в наркоз.
5 Постановка мочевого катетера после анестезии.

Рисунок 1 – Укладка пациента на операционном столе. Источник - Hinman’s atlas of urologic surgery, third edition

Ход операции:

Выполняется продольный кожный разрез от лонного сочленения. Разрез заканчивается примерно на середине расстояния до пупка. Длина разреза 6-8 см. Раздвигаются волокна прямых мышц, открывается доступ в предбрюшинную клетчатку. Париетальная брюшина отодвигается от передней брюшной стенки тупым путем. Доступ в Ретциево пространство.

Рисунок 2 – Кожный разрез при позадилонной радикальной простатэктомии. Источник иллюстрации - тот же

Тазовая лимфодиссекция.
Осторожными движениями выполняется препаровка лонных костей от поверхности простаты. Перевязка и пересечение поверхностной веточки заднего венозного комплекса, доступ к латеральной простатической фасции и пубопростатическим связкам.
Рассечение f. endopelvica с обеих сторон до уровня лобковопростатических связок.

Рисунок 3 – Рассечение f. endopelvica.

Рассечение пубопростатических связок. Простата отодвигается в каудальном направлении, тем самым создается натяжение связок и их лучшая визуализация. Перед пересечением связок нужно убедиться в отсутствии в этом месте веточек дорсального/заднего венозного комплекса простаты (при их наличии поблизости с пубопростатическими связками производится их захват пинцетом и коагуляция с последующим пересечением).

Рисунок 4 – Пересечение пубопростатической связки. Источник иллюстрации - тот же

Прошивание, перевязка и пересечение венозного комплекса для уменьшения кровотечения и облегчения доступа к верхушке простаты.

Рисунок 5 – Прошивание дорсального венозного комплекса. Источник иллюстрации - тот же

Рисунок 6 – Доступ к верхушке простаты после лигирования венозного комплекса. Источник иллюстрации - тот же

Выделение верхушки простаты. Осторожная диссекция вокруг уретры, сразу ниже верхушки простаты. Латеральные отроги поперечно-полосатой мускулатуры рассекаются для оптимальной визуализации. Важно не повредить сосудисто-нервный пучок во время тракции тканей, при выполнении диссекции. В зависимости от метода операции кавернозные сосуды и нервы могут либо сохраняться, либо пересекаться (см. выше показания к нервосохраняющей операции).

Рисунок 7 – Выделение тупым путем боковых поверхностей простаты. Источник иллюстрации - тот же

Остро разрезается передняя стенка уретрального канала. Задняя стенка сохраняется для предотвращения ретракции культи уретры.
На переднюю стенку культи уретры накладывают швы, которые в последующем будут формировать уретровезикальный анастомоз.
Задняя стенка уретрального канала пересекается.
Лигируются и пересекаются латеральные ножки простаты.
Мобилизуются семенные пузырьки. Перевязываются и пересекаются семявыносящие протоки.
Шейка пузыря мобилизируется от сращений.

Рисунок 8 – Мобилизация простаты после пересечения уретры. Источник иллюстрации - тот же

Сзади вперед выполняется разделение по бороздке между основанием простаты и шейкой мочевого пузыря.

Рисунок 9 – Отделение простаты от шейки пузыря. Источник иллюстрации - тот же

Рисунок 10 - Реконструкция шейки мочевого пузыря, адаптация размера дефекта стенки пузыря под будущий анастомоз. Источник иллюстрации - тот же

Формирование уретровезикального анастомоза.

Рисунок 11 – Места наложения наводящих швов при формировании анастомоза. Источник иллюстрации - тот же

Введение катетера в полость мочевого пузыря.
Постановка дренажа в малый таз.
Послойное ушивание раны.

Послеоперационный уход:

1 Дренаж не удаляется до тех пор, пока не перестанет поступать отделяемое из малого таза.
2 Катетер Фолея удаляется через 10-14 дней.

Интраоперационные осложнения:

1 Интраоперационное кровотечение. В редких случаях возможно массивное жизнеугрожающее кровотечение.
2 Повреждение мочеточника во время выполнения лимфодиссекции на уровне шейки мочевого пузыря.
3 Повреждение запирательного нерва при тазовой лимфодиссекции. При интраоперационном пересечении края нерва должны быть сшиты одиночными швами (пролен 7-0, 8-0).
4 Повреждение стенки ректум возможно в результате местного воспалительного процесса, при местном распространении опухоли, при диссекции тканей на уровне верхушки простаты. При выявлении повреждения – ушивание стенки кишки двухрядным швом. При необходимости операцию заканчивают разгрузочной илео-/колостомой.

Послеоперационные осложнения

1 Послеоперационное кровотечение.
2 Длительное истечение отделяемого по дренажу. Из малого таза может дренироваться как лимфа, так и моча при несостоятельности анастомоза. Взятие жидкости на анализ уровня креатинина (в лимфе концентрация креатинина равна его концентрации в плазме крови, в то время как в моче концентрация креатинина значительно выше). Если по дренажу отделяется моча, то выполняется цистография.
3 Тромбоз глубоких вен ног, ТЭЛА.
4 Стриктура шейки мочевого пузыря (3-12%). Стриктура шейки может быть результатом неадекватного сведения краев эпителия при формировании анастомоза, при длительном истечении мочи в окружающую клетчатку, облучении малого таза. Для устранения стриктуры может применяться бужирование, рассечение стриктуры трансуретрально.

4.2. Перинеальный доступ

Преимущества промежностной радикальной простатэктомии [3, 5]:

1 Меньший объем кровопотери во время операции.
2 Лучшая визуализация пузырно-уретрального анастомоза.
3 Более быстрая реабилитация пациента, сокращение времени пребывания в стационаре.

Недостатки:

1 Нет возможности выполнить тазовую диссекцию лимфоузлов.
2 Выше риск ятрогенного повреждения ректум.
3 Сложности выполнения нервосберегающей операции.

Перед операцией:

1 За день до операции производится подготовка кишечника очистительными клизмами и/или слабительными средствами.
2 Эластическое бинтование ног.
3 Введение цефалоспорина 2 поколения за 1-1.5 часа до операции (Цефазолин).
4 Вид наркоза: спинальный/эндотрахеальный.
5 После введения в наркоз пациента укладывают на операционный стол.

Рисунок 12 - Укладка больного на операционном столе. Источник - Hinman’s atlas of urologic surgery, third edition

Ход операции:

Пальпируются бугристости седалищных костей (используются в качестве ориентиров).
Перед анусом, медиальнее бугристостей, выполняется дугообразный кожный разрез.

Рисунок 15 – Кожный разрез при промежностном доступе. Источник иллюстрации - тот же

Осуществляется доступ в седалищно-ректальные ямки с обеих сторон, пальцем выделяется центральная связка с обеих сторон прямой кишки.
Через подкожный доступ достигается пространство над поверхностным и под глубоким наружным анальными сфинктерами, достигается ректоуретральная мышца.
Ректоуретральная мышца пересекается.
После рассечения ректоуретральной мышцы передняя стенка ректум отходит кзади, простата выводится в операционное поле. При помощи пальца, тупым путем, простата отделяется от подлежащей прямой кишки.
Выделяется и вертикально рассекается fascia Denonvilliers, производится мобилизация пересеченной фасции до уровня семенных пузырьков.
Выделяется уретра.
Задняя стенка уретры надсекается, подтягивается катетер. Надсекается передняя стенка уретры.
Простата мобилизуется от верхушки до шейки мочевого пузыря.
Мобилизуется шейка мочевого пузыря от основания простаты. Мобилизуются, лигируются и пересекаются латеральные ножки простаты.
Пересекаются семявыносящие протоки с обеих сторон.
Семенные пузырьки выделяются тупым путем.
Выполняется удаление макропрепарата.
Производится реконструкция шейки пузыря.
Формируется уретровезикальный анастомоз.
Выполняется дренирование места анастомоза через рану промежности.
Послойный шов раны.

После операции:

1 Пациенту в раннем послеоперационном периоде назначается диета. Запрещены любые манипуляции на прямой кишке.
2 Послеоперационный дренаж удаляется на 1-3 сутки.
3 Извлечение уретрального катетера на второй неделе после оперативного лечения.

4.3. Возможные осложнения

Таблица 3 - Осложнения перинеальной радикальной простатэктомии [5] . Для просмотра кликните по таблице

4.4. Импотенция после вмешательства

При локализации онкологического процесса в непосредственной близости к боковым сосудисто-нервным кавернозным пучкам радикальное лечение требует выполнения широкого иссечения тканей железы вместе с окружающими сосудами и нервами [5] .

При раннем обнаружении онкологии простаты выше вероятность применения нервосберегающей методики и сохранения потенции.

По данным Harris:

1 Через 12 месяцев после унилатеральной (с одной стороны) нервосберегающей операции 50% пациентов смогли добиться эрекции, достаточной для полового акта с/без ингибиторами фосфодиэстеразы (силденафил, виагра);
2 70% пациентов после двусторонней нервосберегающей простатэктомии смогли добиться достаточного уровня эрекции. Согласно данным других докладов частота сохранения адекватной потенции после нервосохраняющих операций колеблется от 44 до 71%.

5. Лапароскопия

Показания:

Показания к трансперитонеальной лапароскопической простатэктомии не отличаются от показаний к открытой РПЭ [3] .

Противопоказания:

Не существует специфических противопоказаний к выполнению РПЭ лапароскопическим способом.
Существует четыре абсолютных противопоказания для всех лапароскопических вмешательств: инфекция брюшной стенки, генерализованный перитонит, кишечная непроходимость и нескорректированная коагулопатия.

Перед операцией:

1 Вид наркоза: эндотрахеальная анестезия.
2 Пациент лежит на спине, головной конец операционного стола опущен на 30 градусов, руки лежат параллельно оси тела, ноги приведены.
3 Балонный катетер вставлен в просвет прямой кишки, манжета раздута 50 см3 воздуха.
4 Постановка уретрального катетера Фолея после введения пациента в наркоз.

Ход операции (метод Heilbronn)

Постановка троакаров. Первый порт (12 мм) устанавливается по методу Хассона (введение порта в брюшную полость без предварительного введения иглы Вереша) в периумбиликальной области. 12-миллиметровый порт используется для введения лапароскопа и последующего удаления полученного операционного материала из брюшной полости. Под контролем эндоскопа производится постановка еще четырех рабочих портов (два порта по 10 мм и два – по 5 мм).

Рисунок 14 – Схема постановки портов (при постановке используется «правило треугольника», при котором вершина треугольника – лапароскоп, а в углах основания треугольника – рабочие порты). Источник - Operative atlas of laparoscopic reconstructive urology

Доступ в забрюшинное (Ретциево) пространство.
Производится надсечение урахуса, боковых паховых связок и париетальной брюшины на 2/3 расстояния от лонных костей до внутреннего пахового кольца.
Посредством диссекции брюшины тупым и острым путем достигается Ретциево пространство.
С обеих сторон диссекция выполняется до достижения наружных подвздошных вен.

Рисунок 15 – Надсечение урахуса и паховых связок для выхода в предбрюшинную клетчатку. Источник - тот же

Выполнение тазовой лимфодиссекции. Удаляется жировая клетчатка Ретциева пространства (пространство между лонным сочленением и мочевым пузырем), что позволяет визуализировать простату и тазовую фасцию.
Рассечение тазовой фасции и визуализация m. levator ani

Рисунок 16 – Рассечение внутритазовой фасции (fascia endopelvica). Источник - тот же

Рассечение лобковопростатических связок.
Визуализация верхушки простаты посредством аккуратной тракции железы в краниальном направлении.
Проксимальный шов на основание простаты.

Рисунок 17 – Наложение проксимального шва на основание простаты. Источник - тот же

Прошивание комплекса дорсальных вен с обеих сторон: игла проводится справа налево для взятия в шов дорсального венозного сплетения.
После доступа к верхушке простаты возможно выполнение операции по нервосберегающей методике или с рассечением нервных волокон.

Техника лапароскопической РПЭ без сохранения иннервации

После лигирования дорсального венозного сплетения визуализируется передний уретральный сфинктеральный комплекс. Волокна комплекса в области верхушки имеют подковообразную форму и формируют тубулярный сфинктер, окружающий мембранозную часть уретры.
Выполняется надсечение уретрального сфинктера биполярными ножницами. Обнажается гладкая мускулатура уретры.
Надсекаются передняя и задняя стенки уретрального канала на уровне верхушки простаты.

Рисунок 18 - Надсечение передней и задней стенок уретрального канала. Источник - тот же

Производятся лигирование и пересечение катетера Фолея, проходящего в уретральном канале. За культю катетера зажимом производится тракция железы в краниальном направлении.
Выполняется осторожная диссекция верхушки простаты от стенки ректум.
Клипируют сосудисто-нервные пучки для освобождения простаты от заднебоковых сращений.
Надсекается шейка пузыря и пересекаются краниальные ножки простаты.

Рисунок 19 – После тракции за катетер Фолея в вентральном направлении надсекается передняя стенка пузыря над раздутым баллоном катетера. Источник иллюстрации - тот же

Визуализируется vas deferens и семенные пузырьки с обеих сторон.
Пересекается катетер дистальнее лигатуры для спускания баллона.
Определяется место начала уретры.
Надсекается задняя стенка шейки пузыря.
В ретровезикальном пространстве производится выделение vas deferens и семенных пузырьков.
Клипируются и пересекаются vas deferens с обеих сторон.
Клипируются артерии семенных пузырьков.
Простата помещается в мешок для эвакуации из брюшной полости (endobag).
Формируется анастомоз между культей уретры и шейкой мочевого пузыря (анастомоз формируется непрерывным швом, после введения в полость пузыря через уретральный канал бужа).

Рисунок 20 – Сближение шейки мочевого пузыря с уретрой. Источник иллюстрации - тот же

Выполняется дренирование малого таза в области операции.
Удаляется макропрепарат через место постановки лапароскопа (делается минилапаротомия).
Ушивание ран.

5.1. Лапароскопическая внебрюшинная РПЭ

Постановка первого троакара в предбрюшинную клетчатку с инсуффляцией. Подача воздуха в предбрюшинный жир способствует препаровке париетальной брюшины (отделение париетальной брюшины может выполняться посредством раздувания в предбрюшинной клетчатке балонного дилататора) [3] .
Введение рабочих инструментов в предбрюшинное пространство.

Основное отличие данной техники в том, что через предбрюшинное пространство создается доступ к шейке пузыря, выделяются и пересекаются ножки простаты, отсекается шейка пузыря. Далее диссекция идет в сторону верхушки простаты.

6. Роботизированная простатэктомия

Роботизированная РПЭ была внедрена в 2000 году в Henry Ford Hospital (Menon, Guillonneau, Vallacien).

Показания: роботизированная РПЭ может выполняться по тем же показаниям, что и открытая РПЭ.

Абсолютные противопоказания:

1 Инфекции мочевыделительного тракта.
2 Нескорригированная коагулопатия.
3 Декомпенсированная сопутствующая патология.

Относительные противопоказания:

1 Размер простаты больше 200 грамм.
2 ИМТ пациента более 50.
3 Облучение органов малого таза в анамнезе.

Особенности роботизированной техники

Для выполнения операции используется роботизированная система.

Рисунок 21 – Система Da Vinci для выполнения роботизированной радикальной простатэктомии. Источник иллюстрации - Operative atlas of laparoscopic reconstructive urology

Во время операции хирург производит манипуляции через специальную установку, стабилизирующую физиологический тремор рук оператора.
Передача трехмерной картинки операционного поля. Хирург работает на манипуляторах, контролируя операционное поле через специальные мониторы.
Улучшенная эргономичность манипуляторов.

Лапароскопические операции, роботизированная РПЭ относятся к малоинвазивным операциям и сопровождаются меньшей частотой осложнений, но требуют большого опыта в проведении лапароскопических вмешательств, детального знания трехмерной анатомии.

7. Послеоперационный период

1 Период реабилитации пациента может занимать несколько недель-месяцев в зависимости от варианта операции и наличия осложнений (период восстановления после открытых операций см. выше).
2 В раннем периоде проводится антибактериальная терапия, назначаются анальгетики (НПВС, при открытых вмешательствах в первые сутки могут назначаться наркотические анальгетики).
3 Пациенту рекомендуется ограничение физических нагрузок на 1-2 месяца.
4 Сохранение двигательного режима, ранняя мобилизация пациента.
5 Снятие швов производится на 10-12 сутки.
6 Катетер из уретры извлекается через 1-2 недели после операции.
7 Дренаж удаляется после снижения объема отделяемого.
8 Пациент выписывается из стационара под наблюдение уролога, онколога поликлиники.
9 По результатам гистологического исследования операционного материала выставляется стадия заболевания и решается вопрос о проведении адъювантной терапии.

8. Биохимический рецидив рака предстательной железы

Биохимический рецидив – это повышение уровня PSA у пациентов с раком простаты после радикальной простатэктомии или лучевой терапии. До сих пор нет четкого определения, какой уровень ПСА после простатэктомии является показателем биохимического рецидива.

Американская ассоциация урологических ассоциаций рекомендовала определение биохимического рецидива после радикальной простатэктомии в качестве исходного уровня PSA ≥ 0,2 нг / мл, со вторым подтверждающим уровнем ПСА> 0,2 нг / мл. уровня PSA ≥ 0,2 нг / мл, со вторым подтверждающим уровнем ПСА> 0,2 нг / мл.

Эта рекомендация была основана на литературном обзоре исследований, опубликованных в 2001-2004 годах, но без какого-либо официального сравнительного статистического анализа.

В таблице 3 ниже в первой колонке приведены основные ситуации, которые разными исследователями интерпретируются как биохимический рецидив рака предстательной железы. В последних двух колонках показана вероятность безрецидивного течения на протяжении следующих 3 и 5 лет у данных пациентов.

После радикальной простатэктомии анализ концентрации ПСА (PSA) производится каждые 3 месяца в первый год, раз в полгода на второй-третий год, далее анализ берется ежегодно.

Таблица 3 - Вероятность безрецидивного течения в течение трех и пяти лет на основании результатов анализа уровня PSA (Kaplan-Meier)

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎