Послеродовый сепсис. Клинические рекомендации.

Послеродовый сепсис. Клинические рекомендации.

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

Термины и определения

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Септический шок – тяжёлый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями, не поддающимися коррекции путём адекватной инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Эта патология наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции. Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.

1.2 Этиология и патогенез

Акушерский сепсис относят к полиэтиологическим заболеваниям. Его могут вызывать большинство патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители: энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus A и B spp.), а также неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.). Наиболее тяжело протекает сепсис, обусловленный смешанной бактериально-вирусной инфекцией [1, 2, 3, 4].

Среди популяции различных видов стафилококка как основных возбудителей сепсиса, неуклонно увеличиваются метициллинорезистентные штаммы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae [2, 4, 5].

С современных позиций, развитие органно-системных повреждений при сепсисе связано с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления и последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций. Если регулирующие системы неспособны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску ДВС-синдрома, развитию моно- и полиорганной дисфункции. При сепсисе наблюдают глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия) [4, 5].

Бактериемия – присутствие инфекта в системном кровотоке – одно из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Факторы риска бактериемии: нейтропения, обширная сопутствующая патология, несколько очагов инфекта, длительная иммуносупрессивная терапия, госпитальная инфекция. Вероятность сочетания сепсиса с бактериемией зависит и от характера микрофлоры. Чаще всего обнаруживают Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Регистрация бактериемии может оказаться клинически значимой и полезной для подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса, доказательства механизма развития сепсиса, аргументации тяжести течения патологического процесса, для обоснования выбора схемы антибиотикотерапии и оценки ее эффективности [6, 7].

1.3 Эпидемиология

Среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространённость сепсиса составляет 0,2–0,3%. Чаще всего послеродовый сепсис возникает на фоне эндометрита (90%), значительно реже при наличии раневой инфекции, мастита, инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит) или постинъекционного абсцесса [3, 7, 8].

1.4 Коды по МКБ-10

O85 – Послеродовый сепсис.

1.5 Классификация

Классификация акушерского сепсиса многообразна.

По характеру и длительности клинического течения выделяют:

  • молниеносный (1-3 дня): тяжелое бурное течение, резко выраженная интоксикация, возникает обычно в первые часы или дни после родов;
  • острый сепсис (до 6 недель);
  • подострый или затяжной (более 6 недель);
  • хронический: позднее начало, отсутствие явного очага инфекции, протекает с периодическими обострениями септического процесса без образования отдаленных гнойных очагов. В анамнезе есть указание на перенесенный эндометрит после родов или аборта.

Также выделяют классификации в зависимости от локализации первичного очага инфекции (матка, почки, молочные железы, тяжелая раневая инфекция) и возбудителя (бактерии, вирусы и т.д.).

Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация ССВО

Диагноз ССВО устанавливается при наличии 2 и более следующих клинических признаков:

температура > 38 о Сили < 36 о С

ЧД > 20/мин или P co2 <32 кПа/мл (для больных на ИВЛ)

лейкоцитоз > 12х10 9 /л или лейкопения < 4х10 9 /л > 10 % юных форм лейкоцитов

Состояние, при котором наблюдается не менее 2 признаков ССВО при наличии инфекционного очага, подтверждённого выделением возбудителя из крови

Сепсис, сопровождающийся появлением полиорганной недостаточности, перфузионными нарушениями и развитием артериальной гипотензии, корригирующихся при применении методов интенсивной терапии

Тяжёлый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями, не поддающимися коррекции путём адекватной инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется выявлять зависимость развития патологического процесса от времени, прошедшего после родоразрешения и/или операции [6, 45, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: На 6-9-й день после родов отмечается высокая температура тела, ознобы, проливные поты. Состояние больных тяжелое, отмечают адинамию, заторможенность или возбужденное состояние; бледность кожных покровов, акроцианоз; выраженную тахикардия, тахипноэ, гипотонию. Наряду с выраженными проявлениями общей интоксикации имеется синдром полиорганной и полисистемной недостаточности, а именно: дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления); нарушение функции дыхания, сердечной деятельности, ЦНС; почечная и печеночная недостаточность; симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов. Обычно симптомы сепсиса развиваются только по нарастающей и ациклично.

  • Рекомендуется выделять при характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений признаки органно-системной дисфункции [6, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного инфекционного очага с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения.

  • Рекомендуется выделять женщин группы риска развития эндометрита [45, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: К факторам риска развития послеродовой инфекции относятся [3, 5, 9, 10]:

  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • воспалительные заболевания в анамнезе;
  • перенесенная бактериальная и вирусная инфекция во время беременности (особенно перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости);
  • осложненное течение родового акта: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, хориоамнионит, пролонгированные роды, многократные влагалищные исследования в процессе родов, патологическая кровопотеря, акушерские операции в родах, травма мягких тканей родовых путей;
  • при кесаревом сечении – экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции.

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется проведение общего физикального обследования родильницы (осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, пальпация региональных лимфоузлов, молочных желез, живота, выявление нарушений перистальтики, перитонеальных симптомов, осмотр швов на передней брюшной стенке, промежности, пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей) [11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется выполнение термометрии, измерения частоты пульса и артериального давления [12-14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется выполнение влагалищного исследования [2, 5, 14].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарии: Диагностические критерии сепсиса: при септикопиемии – обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления; для септицемии характерны признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, наличие ДВС-синдрома.

Диагноз сепсиса основан на следующих признаках:

  • клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
  • наличие признаков системного воспалительного ответа (два и более признака/критерия SIRS); см. приложение В.

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется провести общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения), гемостазиограмму (выявление гиперкоагуляции, иногда признаков коагулопатии потребления), биохимический анализ крови: (нарушение белкового обмена, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков; определение С-реактивного протеина, прокальцитонина, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-?; развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза), общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

Рекомендуется проведение забора биологических сред для выполнения микробиологического исследования с количественной оценкой микробной обсемененности и определением чувствительности к антибактериальным препаратам: крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции) и отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде [8, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендуется проведение рентгенологического исследования брюшной полости [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5, 21].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • Рекомендуется проведение ЭКГ [19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

2.5 Дифференциальная диагностика

  • Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с тяжелой формой эндометрита; острым гнойным пиелонефритом с нарушением уродинамики, общими инфекционными заболеваниями; с эктрагенитальными заболеваниями у родильниц, протекающими с высокой лихорадкой. Наличие устойчивого субфебрилитета при хрониосепсисе диктует необходимость тщательной дифференциальной диагностики широкого круга заболеваний, при которых может длительно наблюдаться повышенная температура: туберкулез, ревматизм, бруцеллез, хронического тонзиллита, холангит, пиелонефрит, миокардит, различные урогенитальные заболевания у женщин [45, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется консультация уролога, инфекциониста, ревматолога, фтизиатра, кардиолога для проведения дифференциальной диагностики при атипичном дебюте заболевания [47, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3. Лечение

При наличии синдрома полиорганной недостаточности больных необходимо перевести в отделение интенсивной терапии для мониторинга жизненно важных функций организма и проведения адекватного патогенетического лечения.

Цели лечения

Терапия акушерского сепсиса должна включать: санацию первичного очага инфекции одновременно с проведением комплексной антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, детоксикационной, общеукрепляющой, десенсибилизирующой, иммуномодулирующей, симптоматической, гормональной терапией, коррекцию нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов, эфферентных методов. Одновременно с санацией гнойного очага необходимо проводить эмпирическую антибактериальную терапию широкого спектра действия. При их назначении следует учитывать обсемененность первичного очага инфекции, клинические проявления и наиболее вероятный возбудитель сепсиса. Препараты используют в максимально допустимой терапевтической дозировке.

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при послеродовом сепсисе, помощь носит неотложный характер. Отсрочка хирургического вмешательства, антибактериального и инфузионного лечения утяжеляет прогноз у конкретного больного, ведет к летальному исходу. При развитии полиорганной дисфункции сепсис становится тяжелым и прогноз для жизни пациента резко ухудшается. При тяжелом сепсисе и септическом шоке летальность достигает 65%.

3.1 Консервативное лечение

Проводимая при сепсисе, многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия направлена на устранение гиповолемии, расстройств сердечной деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена; коррекцию нарушений водно-электролитного, кислотно-основного равновесия и гемостаза, устранение анемии, гипопротеинемии, а также восстановление адекватной тканевой перфузии и снижению концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

  • Рекомендуется использование сбалансированных кристаллоидных растворов и 6-10% раствора гидроксиэтилтрованного крахмала (ГЭК). Плазмозаменители (декстраны**, гидроксиэтилкрахмалы**) показаны при выраженном дефиците ОЦК, ГЭК имеют преимущество перед декстранами в силу меньшей утечки через мембрану. Переливание альбумина** показано только при снижении его уровня ниже 20 г/л и отсутствии признаков его утечки в интерстиций [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется применять антикоагулянты (гепарин**, надропарин кальция, далтепарин натрий, эноксапарин натрий**) дезагреганты (ацетилсалициловая кислота**, дипиридамол, пентоксифиллин**) [20, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • Рекомендуется применение активированного протеина С в связи с его антикоагулянтным, профибринолитическим и противовоспалительным действием. Комитет FDA (Food Drug Administration) одобрил активированный протеин С для лечения больных только с тяжелым сепсисом, имеющих высокий риск смерти (25 баллов по шкале APACHE II). Важно отметить, что этот препарат эффективен лишь при дефиците эндогенного протеина С [25, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется применение для повышения иммунитета: экстракта тимуса, иммуноглобулинов для внутривенного введения, препаратов интерферонов, энзимов растительного происхождения. Интерферон** способен восстанавливать экспрессию макрофагами HLA-DR и продукцию ФНО-? [27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

Комментарии: иммуноглобулины в процессе воспаления нейтрализуют возбудителей инфекции и являются связующим звеном между различными типами клеток. Они производят опсонизацию инфекционных агентов и тем самым облегчают фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами; повышают бактерицидную активность фагоцитов и способствуют комплемент – опосредованному лизису возбудителей. Немаловажная функция иммуноглобулинов – снижение гиперсекреции провоспалительных цитокинов и нейтрализация активированных компонентов комплемента С3b и С4b. Только использование внутривенных иммуноглобулинов в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока в настоящее время является единственным доказанным методом иммунокоррекции, повышающим выживаемость.

  • Рекомендуется применение антигистаминных препаратов: хлоропирамин**, прометазин, хифенадин, лоратидин**, кетотифен и др. [4, 29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется назначение эубиотиков: лакто- и бифидобактерии** [29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Важно подчеркнуть, что применение глюкокортикоидов при отсутствии септического шока и/или адреналовой недостаточности необоснованно и необходимо отказаться от эмпирического назначения преднизалона и дексаметазона.

  • Рекомендуется после идентификации возбудителя при необходимости проводить коррекцию антибиотикотерапии, которую продолжают в течение 14 дней и заканчивают через 2-3 дня после нормализации температуры тела и лабораторных показателей [22, 23, 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

  • Рекомендуется при послеродовой инфекции, обусловленной ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, проводить монотерапию антибиотиками широкого спектра действия (последних генераций) или применять комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную микрофлору в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов [22, 23, 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

3.1.1. Монотерапия:

  • Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефоперазон+сульбактам** 2 г внутривенно 2 раза в сутки; цефепим** 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки); карбапенемы (имипенем+циластатин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки; меропенем** 0,5-1 г внутривенно 3 раза в сутки) [29-31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

3.1.2. Комбинированная терапия:

  • Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефтриаксон**) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и метронидазолом** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [24, 31-34].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефтриаксон**) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и линкозамиды (линкомицин** 0,6 г 3 раза в сутки внутривенно; клиндамицин** 0,6 г 3 раза в сутки внутривенно) [35-37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется применять амоксициллин+клавулановая кислота** 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки, совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно), совместно с метронидазолом** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется применять фторхинолоны (левофлоксацин**, моксифлоксацин**, пефлоксацин, офлоксацин** по 0,2-0,5 г внутривенно 2 раза в сутки) совместно с метронидазолом** по 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки) [38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется при особо тяжелом течении инфекции применять карбапенемы (имипенем/циластанин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки или меропенем** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки) + метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки или линкозамиды (клиндамицин** 0,6-0,9 г 3 раза в сутки внутривенно) [36-39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • Рекомендуется при особо тяжелом течении инфекции применять фторхинолоны (левофлоксацин** 0,5 г внутривенно 2 раза в сутки, или офлоксацин** 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки, или пефлоксацин 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки) + метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [15, 26, 39].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

  • Рекомендуется при лечении акушерского сепсиса, возбудителем которого является золотистый стафилококк, применять пенициллины (оксациллин** 2-3 г внутривенно 4 раза в сутки) и метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки, цефалоспорины поколения (цефазолин** 2 г внутривенно 3 раза в сутки) и метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [35-40].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется при обнаружении метициллинорезистентного золотистого стафилококка применять гликопептиды (ванкомицин** по 1 г внутривенно 2 раза в сутки), оксазолидиноны (линезолидом** 1,2 г/сутки 10мг/кг в сутки в 2 введения внутривенно) и метронидазолом** 0,5 г внутривенно 2-3 раза в сутки [23, 29, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

3.1.4. Оценка эффективности лечения:

    Рекомендуется при отсутствии клинического эффекта от медикаментозной терапии в течение 48-72 ч изменить антибиотикотерапию с учетом результатов микробиологического исследования или (если результатов еще нет) возможной резистентности возбудителей и своевременно решить вопрос о выполнении программированной санационной релапаротомии [39, 41, 45].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендуется при неэффективности антибиотикотерапии рассматривать вопрос о выполнении программированной санационной релапаротомии [41-48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарии: Необходимо помнить, что утяжеление симптоматики на фоне интенсивной антибиотикотерапии, чаще всего, свидетельствует не о неэффективности антибиотиков, а о неадекватном хирургическом пособии или развитии недиагностированного осложнения. В таких случаях необходимо рассматривать вопрос о выполнении программированной санационной релапаротомии. Релапаротомия включает экстирпацию матки с трубами, удаление яичников при гнойном поражении, ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов, удаление гнойного экссудата, декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта-Миллера, адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Дренажи сохраняют до восстановления перистальтики кишечника и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.

3.3 Иное лечение

Симптоматическая терапия

  • Рекомендуется для профилактики кандидоза и дисбактериоза применять флуконазол** 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней продолжающегося лечения АБ препаратами [47, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендуется включение в комплекс лечебных мероприятий эфферентных методов терапии [46, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация) – эффективный метод коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Наиболее оптимальным считают применение плазмообмена в постоянном режиме с титрованным удалением в среднем 3-5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами. Использование этих методов оправдано при развитии полиорганной недостаточности с доминированием почечной.

  • Рекомендуется включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии для предупреждения транслокации микрофлоры из кишечника, повышения защитных свойства слизистой оболочки, снижения степени эндотоксикоза и риска возникновения вторичных инфекционных осложнений [46, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Раннее начало нутритивой поддержки в сроки 24-48 ч более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%. При этом возможно применение энтеральных смесей.

4. Реабилитация

    Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий физиотерапевтические методы воздействия, санаторно-курортное лечение [50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Диспансерное ведение

  • Рекомендуется после окончания лечения в течение первого года проводить динамическое наблюдение акушера-гинеколога и хирурга [29, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

5.2 Профилактика

  • Рекомендуется в рамках неспецифической профилактики проводить [3, 11, 31, 50, 51]:
  • нормализацию гомеостаза и обмена веществ;
  • ликвидацию сопутствующих очагов инфекции;
  • обеспечение сокращения периода пребывания больного в стационаре;
  • своевременную диагностику и лечение послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Для лечения сепсиса в последние годы привлекает внимание экстракорпоральная фармакотерапия. Этот метод может быть основан на регионарном введении препаратов, на использовании различных носителей или векторов, обладающих тропностью к определенным органам или их клеткам. В качестве «контейнеров» для доставки лекарственных средств используются эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. В роли объекта для направленного транспорта могут быть антибактериальные, химиотерапевтические и другие средства.

С помощью методов экстракорпорального воздействия достигается детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция. Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов производится экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов; происходит снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.

Критерии оценки качества медицинской помощи

В данном разделе размещены рекомендуемые Рабочей группой критерии оценки качества медицинской помощи с указанием уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций (Таблица 2).

Таблица 2. Критерии оценки качества медицинской помощи при послеродовом сепсисе

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмма

Выполнен общий анализ мочи

Выполнено бактериологическое исследование отделяемого из хирургической раны с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

Выполнено бактериологическое исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции) и отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде с количественной оценкой микробной обсемененности и определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎