Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему: КОМПЛЕКСНАЯ СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И АДАПТИВНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА

Автореферат диссертации по медицине на тему КОМПЛЕКСНАЯ СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И АДАПТИВНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА

На правах рукописи

КОТЕНКО Наталья Владимировна

КОМПЛЕКСНАЯ СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ и АДАПТИВНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА

14,03.11-восспшовителыш медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Разинкин Сергей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Василенко Алексей Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Дворников Михаил Вячеславович

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава

Защита состоится «_» июня 2011г. в 11 часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии» Росздрава (121069, г. Москва, пер. Борисоглебский, дом 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава. Автореферат разослан «__»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

В настоящее время в России получило развитие принципиально новое направление деятельности - переход от системы, ориентированной от лечения заболевания, к системе сохранения и формирования здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, культуры здоровья, оздоровительных программах, направленных на профилактику болезней (В.А. Пономаренко, 2010, А.Н.Разумов, 2008).

Подтверждением актуальности выше перечисленных положений является и тот факт, что за период 2009-2010 г.г. создано более 600 Центров здоровья для взрослых и детей (Н.В. Орлова Н.В. , И.И. Чукаева, 2010), разрабатываются и внедряются в практику восстановительной медицины подходы и технологии резервометрии (И.П. Бобровницкий, 2006,2011).

При этом, базовым компонентом сохранения и формирования здоровья является разработка методологических аспектов оценки адаптационных и функциональных резервов организма (А.Н.Разумов и др., 2004; И.П. Бобровницкий и др.2006, Н.В. Орлова Н.В., И.И. Чукаева, 2010).

Методики интегральной оценки уровня здоровья многочисленны и направлены на интегральную оценку физического состояния (Г.Л. Апанасенко 1988, В.А.Орлов и др. 2002,2006), адаптационных возможностей организма (Р.М.Баевский,1997), оценку функциональных резервов (А.В.Соколов и соавт.,2002, B.C. Гусаров и др., 2006), полипараметрическую донозологическую диагностику (К.В. Судаков, Н.В. Дмитриева с соавт., 2003, К.В. Судаков, 2007), расчет биологического возраста (Войтенко,1990, на профессиональное здоровье (Пономаренко В.А. с соавт., 2007).

Таким образом, в настоящее время предложено и используется большое количество методов оценки адаптационных и функциональных резервов организма. Вместе с тем возникает необходимость в разработке методики, позволяющей за короткий интервал времени, в режиме экспресс - диагностики, определить состояние организма в широком диапазоне «здоров- практически- здоров- ослаблен-преморбидное состояние- болен- критическое состояние» (В.А. Пономаренко и др. 2007).

Важным аспектом совершенствования информационных технологий в медицине является разработка и внедрение компьютерных систем регистрации жалоб пациента на состояние здоровья, перенесенных заболеваний (М.М.Эльянов, 2010);

Все вышеназванное определило цель и задачи данной работы.

Цель работы - Разработать и научно обосновать систему комплексной скрининг-диагностики уровня психофизиологического состояния, функциональных и адаптивных резервов организма в диапазоне «здоров- практически- здоров- ослаблен-преморбидное состояние- болен- критическое состояние».

3.1. Разработать и компьютеризировать систему сбора и анализа жалоб, объективного осмотра, перенесенных заболеваний.

3.2. Определить диагностическую эффективность системы скрининг-оценки состояния соматического здоровья и определить ее чувствительность, специфичность и точность.

3.3. Провести дифференцированную оценку диагностической эффективности системы скрининг-оценки состояния соматического здоровья у пациентов с ИБС и сравнить информативность аппаратно-программного комплекса по данному заболеванию с существующими аналогичными комплексами интегральной скрининговой оценки функционального состояния организма человека.

3.4. Оценить корреляционные зависимости показателей системы скрининг-оценки состояния здоровья с данными, полученными при проведении функционально-нагрузочных проб, а также лабораторными и инструментальными методами клинического обследования.

3.5. Разработать шкалу качественной и количественной оценки уровня здоровья.

Впервые в настоящей работе объединены методы субъективной оценки состояния здоровья с методами вариабельности сердечного ритма, электросоматографии и биоэлектрографии. На основе этих данных предложена шкала уровня здоровья с возможностью расчета интегрального показателя. Диапазон шкалы охватывает различные состояния организма - от здоровья до уровня болезни, включая

переходные состояния. Интегральный показатель уровня здоровья стал критерием, объединившим все основные показатели методики.

В работе была оценена информативность аппаратно-программного комплекса по данным объективных методов, включенных в состав прибора. Также проведен сравнительный анализ с методиками интегральной скрининговой оценки состояния здоровья, применяемыми в практике восстановительной медицины.

Методом корреляционных зависимостей доказано, что предложенная медицинская технология позволяет оценивать не только функциональное состояние обследуемого, но и функциональные и адаптационные резервы, психофизиологическое состояние, стресс-устойчивость организма.

Показано, что в практике восстановительной медицины на начальном этапе целесообразно выделять следующие изменения состояния организма: высокий уровень адаптационных возможностей и быстрое восстановление функциональных резервов; изменения психо-эмоционального состояния и отсутствие структурных изменений; психо-эмоциональный стресс и сниженные функциональные резервы и адаптационные возможности организма; выраженные изменения психоэмоционального состояния и наличие структурных изменений. Тем самым, изменение психо-эмоционального состояния, снижение стресс-устойчивости организма и снижение резервов может стать основой для формирования функциональных отклонений, а при затяжном течении или сильно выраженном факторе воздействия -соматической патологии.

Обосновано, что в базовой модели системы оценки уровня здоровья должны быть использованы методы оценки как субъективного состояния, так и методы комплексного объективного обследования физического и эмоционального состояния организма человека.

По результатам исследования для практического здравоохранения разработана, обоснована и внедрена система комплексной скрининг-диагностики

психофизиологического состояния, функциональных и адаптивных резервов организма.

Разработанная и компьютезированая система сбора и анализа жалоб, объективного осмотра, перенесенных заболеваний позволяет ускорить процесс сбора анамнеза жизни и болезни, использовать при проведении мониторинга здоровья пациента.

Комплексная оценка состояния организма разработанной скрининг-диагностики, ее высокая достоверность и информативность позволяет рекомендовать ее для использования при проведении диспансеризации в лечебных учреждениях, оценки эффективности оздоровления в санаториях и центрах здоровья.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная и компьютеризированная система сбора и анализа жалоб, объективного осмотра, перенесенных заболеваний позволяет повысить информативность АПК скрининг-оценки психофизиологического состояния, функциональных и адаптивных резервов организма и дополнить существующие системы интегральной оценки состояния организма человека.

2. Общая чувствительность, специфичность и диагностическая точность комплексной скрининг-диагностики психофизиологического состояния, функциональных и адаптивных резервов организма составляет 82,5%, 79,3%, 80,6%, что на 10-15% превышает аналогичные параметры интегральных систем оценки состояния организма и свидетельствует о высокой информативности методики.

3. Система скрининг-диагностики позволяет проводить качественную и количественную индивидуальную оценку функционального состояния организма и функциональных резервов организма в диапазоне «здоров- практически здоров-ослаблен- преморбидное состояние- болен- критическое состояние».

Внедрение в практику

Аппаратно-программный комплекс «Диамед-МБС» зарегистрирован как изделие медицинского назначения (медицинской техники). Регистрационное удостоверение №ФСР 2008/0336 от 19 декабря 2008г.

Разработан проект медицинской технологии: «Комплексная скрининг-диагностика функционального состояния организма человека по вариабельности сердечного ритма, объемной электропроводности и биоэлекгрограмме».

Апробация работы и публикации

Результата работы представлены и обсуждены на выставке «Лига здоровья нации», 2009г., на Всероссийских форумах «Здравница-2009» «Здравница-2010», на VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация- 2010», на Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации», 2010 г.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на научно-методическом совете Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии 4 марта 2011 года.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 29 таблицами. Состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, состоящего из 151 источника, из них 97 отечественных и 54 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования

Исходя из задач данной исследовательской работы, было сформировано три этапа проводимого исследования:

1) разработка и оценка приемлемости в применении комплексной скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;

2) обоснование использования методики в практике врача;

3) оценка возможности реализации данной методики в практике врача.

Отдельной частью данной работы стала разработка и создание

компьютеризированной версии сбора и анализа жалоб, объективного осмотра и перенесенных заболеваний.

Направления, условия и объем выполненных исследований представлены в таблице 1.

Направление, условия и объем выполненных исследований_

№п/п Направление исследований Условия исследований Количество

обследованных пациентов исследований

1. Разработка и создание компьютеризированной версии сбора и анализа жалоб, объективного осмотра и перенесенных заболеваний Однократно 25 человек 75

2. Оценка общей информативности комплексной скрининг-диагностики Однократно 459 человек 2457

3. Оценка информативности комплексной скрининг-диагностики по параметрам сердечно-сосудистой системы Однократно 120 человек 1440

4. Корреляционный анализ групп признаков, характеризующих различные стороны состояния здоровья пациента Однократно 120 человек 1440

5. Разработка интегральной шкалы оценки уровня здоровья Экспертная оценка - -

ИТОГО 459 человек 2457

За период 2008г. - 2010г. в кабинете восстановительной медицины ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава» было обследовано 459 человек, из них 344 человека (75%) -женщины, 115 человек (25%) - мужчины. Возрастной диапазон обследуемых был в пределах 25 - 50 лет.

Из общего числа обследованных была выделена группа пациентов с ИБС, в которой проводилась оценка параметров информативности отдельно. Было обследовано 120 человек, из них 73 человека (61%) - женщины, 57 человек (39%) -мужчины. В этой же группе пациентов проводился анализ корреляционных зависимостей показателей клинического обследования, психологического статуса, функционально-нагрузочных проб и данных комплексной скрининг-диагностики.

Общим принципом исследовательской работы явилось обследование всех пациентов в стандартных условиях (время и место обследования), которое включало в себя фоновое обследование, проводимое в первые 2-а дня поступления, до назначений лекарственной, бальнео-, физиотерапии и других методов лечения.

Методы исследования Основные методы оценки функционального состояния

Для определения данных первичного клинического обследования, субъективной самооценки уровня здоровья, данных антропометрии, использовались медицинские весы, ростомер, сантиметровая лента, компьютерная программа анкетного опроса АПК Диамед-МБС. Использовались данные истории болезни по параметрам сердечной деятельности и сосудистого кровотока.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

- Проводился сбор данных биохимии крови: липидный спектр (холестерин, индекс атерогенности, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), глюкоза крови на аппарате «Автоматический биохимический анализатор Metrolab 2300 GL» режим Random Access.

- Анализ параметров сердечного выброса и артериального давления проводился при помощи метода объемной компрессионной осциллометрии (В .А. Дегтярев, 2003). Использовались параметры центральной гемодинамики: АДсист., АДдиаст., Ps, показатели сердечной деятельности - сердечный выброс, ударный объем, показатели периферического сосудистого русла - удельное периферическое сопротивление, скорость пульсовой волны, линейная скорость кровотока.

Функционально-нагрузочные пробы и методы оценки психологического

Для оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем проводились следующие функционально-нагрузочные пробы: «Лестничная проба» (Н.М. Амосов,1976); проба Мартине (A. Martinet, 1972), проба Штанге и Генча (пробы с задержкой дыхания). Оценка физической готовности проводилась методами: кистевой динамометрии (Динамометр медицинский электронный ручной ДМЭР-90-0,5-Д-А).

Применялись методы психологического тестирования: методика САН (В. А. Доскин и др. 1973 г.), тест Спилберга-Ханина (1973).

Комплексная скрининг-оценка функционального состояния организма при помощи АПК-Диамед-МБС

Система комплексной скрининг-диагностики Диамед-МБС для оценки психофизиологического состояния, функциональных и адаптивных резервов организма человека включает следующие объективные методы обследования:

1. Кардиоинтерваллография (оценка вариабельности сердечного ритма) (P.M. Баевский, 1975);

2. Электросоматография, основанная на методе биоимпедансметрии (С.В. Медведев, 2002);

3. Биоэлекгрография (кирлианография) (К.Г. Короткое, 2007).

Исследования проводились по принципам случайной слепой выборки испытуемых в группах (слепая рандомизация); достаточной величины выборки; слепым контролем.

Полученные результаты исследования обрабатывались с помощью компьютеризированных программ STATGRAF и STATISTICA методами с использованием t-критерия Стьюдента, корреляционного анализа. Достоверность различий оценивали при р < 0,05.

Для оценки информативности диагностического комплекса АПК «Диамед-МБС» был применен статистический анализ, основанный на оценке диагностических тестовых систем методом доказательной медицины (Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.).

Для того чтобы оценить корреляционные связи между исследуемыми признаками использовался статистический параметрический метод расчета коэффициента Браве-Пирсона. Оценка тесноты взаимосвязи проводилась при помощи коэффициента детерминации.

Для экспертной оценки показателей шкалы уровня здоровья, был использован центильный метод, разработанный на основе квалиметрического анализа (В .А. Орлов, 2008).

РЕЗУЛЬТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Разработка блока жалоб, объективного осмотра,

На первом этапе работы был отработан перечень жалоб по 11 системам организма, перечень перенесенных заболеваний, параметры объективного обследования, регистрируемые на бумажном носителе, которые уточнялись в ходе

выполнения работы. В рамках работы, названные составляющие интегральной скрининг-диагностики аппаратно-программного комплекса были компьютеризированы (рис.1).

Рис. 1 Компьютеризированный анкетный опрос по 11 системам организма.

Данная модель послужила основанием для последующего использования при проведении оценки информативности комплекса Диамед-МБС и уточнения корреляционных зависимостей данных субъективной оценки, перенесенных заболеваний, объективных данных исследования с показателями аппаратно-про]раммного комплекса.

Оценка параметров информативности АПК Диамед-МБС по различным нозологиям

В ходе данного исследования были определены параметры достоверности аппаратно-программного диагностического комплекса для экспресс - диагностики функционального состояния человека «Диамед-МБС» (табл. 2).

Диагностические параметры метода скрининг диагностики_

Параметр Средние значения по различным нозологиям Значения у пациентов с ИБС

Чувствительность (ве) 82,5% 81,5%

Специфичность (вр) 79,3% 74,5%

Общая точность (Ас) 80,6%. 78,3%

Прогностическая ценность положительного результата теста (РРУ) 68,5% 79,1%

Прогностическая ценность отрицательного результата теста (ИРУ) 83,1% 77,4%

Отношение правдоподобия положительного результата (Ы*+) 4,07 3,1

Определили, что диагностическая способность выявлять заболевание при его наличии у пациента (чувствительность метода) и не выявлять заболевание при его отсутствии (специфичность метода) составляют 82,5% и 79,3% соответственно. В медицинской диагностике оптимален метод исследования, который является высокочувствительным и высокоспецифичным. Данная методика соответствует этим параметрам.

Правильность результатов, полученных в ходе применения диагностического метода, отражает интегральный параметр - точность метода. В наших исследованиях точность составила 80,6%, это говорит о том, что в данном проценте случаев методика определяет наличие заболевания без ошибок.

Кроме того, для оценки полученных результатов исследования нами определялась вероятность совпадения заключения с окончательным диагнозом. Для этих целей оценивалась прогностичность методики.

В нашем исследовании прогностическая ценность положительного и отрицательного результата составляла 68,5 % и 83,1 % соответственно.

Параметр отношения правдоподобия имеет большую практическую ценность, так как связывает параметры чувствительности и специфичности. Для нашего исследования, из вычисленного показателя отношения правдоподобия положительного результата видно, что выявление заболевания будет в 4 раза более вероятно у пациента с наличием заболевания, чем у пациента без него.

Оценка информативности комплексной скрининг-диагностики функционального состояния у больных ИБС

В итоге проведенной работы по оценке информативности метода комплексной скрининг-диагностики АПК «Диамед-МБС» у пациентов клиники с диагнозом ИБС были определены высокие диагностические показатели (табл. 2).

В проведенном исследовании показатели информативности составили: чувствительность- 81,5%, специфичность - 74,5%, общая точность - 78,8%,

прогностическая ценность положительного и отрицательного результата составляла 79Л % и 77,4 % соответственно.

Показатель отношения правдоподобия положительного результата равен 3. Это свидетельствует о том, что выявление заболевания будет в 3 раза более вероятно у пациента с наличием заболевания, чем у пациента без него.

Полученные данные свидетельствуют о том, что данная методика может быть использована в практике врача для скринингового обследования групп пациентов, имеющих изменения состояния здоровья, в том числе для пациентов, имеющих изменения со стороны коронарного кровотока.

Тем не менее, методика не предназначена для окончательной диагностики случая болезни, её цель выделить из обследуемых лиц, нуждающихся в дальнейшем клиническом обследовании при высоком риске функциональных изменений.

Сравнительная оценка информативности АПК Диамед-МБС с существующими аналогичными комплексами интегральной скрининговой оценки функционального состояния организма Для сравнительной оценки существующих аппаратно-программных комплексов интегральной скрининг-оценки функционального состояния организма человека, анализировались показатели чувствительности, специфичности и общей точности. Были рассмотрены данные по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (рис 2).

по Фолю Аурикулярная ВР7 РВД АПКДиамед-

«Чувствительность * Специфичность * Точность

Рис. 2. Основные показатели информативности методик интегральной скрининговой оценки функционального состояния сердечно-сосудистой

Как видно из представленного рисунка наибольшей информативностью обладает аппаратно-программный комплекс Диамед-МБС. Информативность на 10-

15% превышает параметры существующих интегральных комплексов скрининг-оценки состояния организма (методики Фолля, Накатани, РВД, ВРТ).

В данной работе при сравнении различных диагностических методов, АПК «Диамед-МБС» дает относительно высокий процент диагностической эффективности по всем параметрам сравнения, уменьшая количество ложноотрицательных результатов, тем самым уменьшая гипердиагностику (рис. 2).

Нами были рассчитаны показатели отношения правдоподобия положительного результата для методик, где это было возможно (рис. 3).

Отношение правдоподобия положительного результата

Рис. 3 Информативность различных методик скрининг-оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы

По данным расчетов отношения правдоподобия положительного результата выявлено, что вероятность выявить заболевание у больного, по отношению к здоровому пациенту методики АПК «Диамед-МБС» практически в 3 раза выше таких методик как электропункгурная диагностика по Р. Фоллю и вегето-резонансного теста (рис. 3).

Корреляционный анализ данных клинического обследования, психологического тестирования, функционально-нагрузочных проб и параметров методики АПК «Диамед-МБС»

В ходе проведенной работы были выявлены высокие корреляционные

зависимости между различными параметрами. Выявлены следующие группы связей:

- субъективные данные оценки здоровья, физического и эмоционального состояния с данными психологического тестирования САН и теста Спилбергера-Ханина (рис. 4А);

- между данными клинико-лабораторного и инструментального клинического обследования и параметрами электросоматографии, биоэлектрографии (рис. 4В, 4Г);

-. между параметрами функционально-нагрузочных проб и данными кардиоинтервалографии, электросоматографии, биоэлектрографии (рис. 4Б);

- антропометрические параметры с показателями биохимического статуса, данными функционально-нагрузочных проб, жалобами, данными электросоматографии.

-0,75 I сюутмши 7ре»ожность

покамтели БЭТ [площадь, симметрия)

О 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 й проба Мартине

риск неврологических заболеваний риск заболеваний сердеадо • сосудистой Ь.

сердечный выброс ИМТ

0Л0 0,20 0,40 0,60 и'Ударный еыброс

Рис. 4 А, Б, В, Г Основные корреляционные зависимости параметров клинического обследования, психологического тестирования, функционально-нагрузочных проб и данных АПК «Диамед-МБС»

В итоге, данные клинических исследований (липидный спектр, глюкоза,

показатели гемодинамики и работы сердца) имеют прямые связи с параметрами рисков со стороны сердечно-сосудистой системы, неврологического статуса по данным электросоматографии, площадями, симметрией по данным биоэлектрограммы с высокими значениями коэффициента корреляции | г | >0,7 (п>120).

Корреляционные связи результатов функционально-нагрузочных проб и данных аппаратных методов дают основание трактовки объективными методами о функциональных и адаптационных резервах, а также о психофизиологическом состоянии организма.

Выявлены зависимости субъективных данных (оценка здоровья, физическое и эмоциональное состояние), данных неврологических функций электросоматограммы с результатами функционально-нагрузочных проб. Это может свидетельствовать о влиянии физической работоспособности и мотивации при выполнении тестов.

Были определены зависимости признаков субъективных данных с результатами психологических тестов по самооценке состояния (рис. 4А). Исходя из этого, при скрининговой диагностике, о данных изменений показателей самооценки самочувствия, активности, настроения, тревожности могут свидетельствовать разработанные шкалы субъективных данных оценки здоровья, физического и эмоционального состояния.

В то же время не отмечается высокой корреляции признаков между методиками кардиоинтервалографии, электросоматографии и биоэлектрографии. Это объясняется различной направленностью методов, которые в целом взаимодополняют друг друга, оценивая различные уровни показателей здоровья.

В итоге, полученные корреляционные зависимости дают основание характеризовать по данным кардиоинтервалографии, электросоматографии и биоэлектрографии функциональные резервы и адаптационные возможности организма, а также определять риски изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Также при скрининговом обследовании методика психологического тестирования самооценки может быть заменена предложенными шкалами оценки физического и эмоционального состояния.

Разработка интегральной шкалы оценки уровня здоровья В ходе анализа всех имеющихся данных по разработке оценочных шкал уровня здоровья, включающих шкалы физического здоровья В. Орлова, Г. Апанасенко, оценочным шкалам функциональных резервов и адаптационных возможностей А. Соколова, Р. Баевского, шкале физической подготовленности Купера была разработана шкала оценки уровня здоровья. В нашей работе, помимо нагрузочных тестов, использована аппаратная оценка функциональных и адаптивных резервов организма, психофизиологического и соматического состояния организма, в диапазоне от состояния здоров-практически здоров-ослаблеи до уровня преморбидное состояние-болен-критическое.

Было предложено использование дентального статистического метода на основе квалиметрически разработанной шкалы показателя здоровья В.А. Орлова (табл. 3).

Структ та и характе ристика состояния и функциональных резервов организма

баллы Состояние Качественная оценка функциональных резервов и работоспособности % общей выборки

5,1-6,0 Здоров Уровень функциональных резервов очень высокий. Высокая физическая работоспособность. 3,8

4,1-5,0 Практически здоров Высокий уровень функциональных резервов. Несколько снижена работоспособность за счет психо-эмоционального компонента. 14,0

3,1-4,0 Ослаблен Удовлетворительный уровень функциональных резервов и работоспособности. Ослабление регуляторных механизмов. 29,4

2,1-3,0 Преморбидиое состояние Неудовлетворительный уровень функцтональных резервов здоровья и работоспособности. Наличие ряда физиологических систем с низкими резервными возможностями. 34,5

1,1-2,0 Болен Низкий уровень резервов здоровья и работоспособности. Наличие функциональных отклонений являющимися причиной развития заболеваний. 15,8

0,1-1,0 Критическое состояние Крайне низкий (критический) уровень функциональных резервов и работоспособности. 2,5

В таблице 3 представлены диапазоны интегральной шкалы уровня здоровья и качественная оценка функциональных резервов для каждого состояния.

К группе «здоров» относятся обследуемые, которые не предъявляют жалоб, не имеют заболеваний или функциональных отклонений, выявленных при клиническом обследовании.

В группе «практически здоров» обследуемые отмечают общие жалобы, снижение показателей физического и эмоционального состояния по данным самооценки, но отклонений по данным клинико-инструментальных и биохимических исследований не выявляется.

В группе «ослаблен» (переходное состояние здоровья) могут отмечаться общие неспецифические жалобы, а также снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей по данным функционально-нагрузочных проб и данным вариабельности сердечного ритма (Р.М.Баевский,1997).

В группе «преморбидное состояние» не исключается наличие 1-2 хронических заболеваний в стадии устойчивой ремиссии. Выявляются риски заболеваний, а также функциональные отклонения, не сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой.

Группа пациентов в состоянии «болен» имеют 1-2 заболевания в стадии неустойчивой ремиссии или обострения, с наличием специфических жалоб, клинически выявленных функциональных и соматических отклонений от нормы.

«Критическое состояние» характеризуется повышенным риском угрожающем жизни пациента и требующее неотложной медицинской помощи.

Для расчета интегрального показателя здоровья предложено использовать субъективные и объективные данные комплексной скрининг-диагностики «Диамед-МБС».

Параметры субъективных данных рекомендовано оценивать по данным самооценки (количество жалоб и болей различной локализации, а также физическое и эмоциональное состояние по разработанной условной шкале).

В методике кардиоинтервалографии рекомендовано использовать показатели ПАРС и Стресс-индекс, которые являются интегральными высоко достоверными параметрами. Методика электросоматографии дает возможность оценивать показатели рисков заболеваний. Основными параметрами методики биоэлектрографии являются данные интегрального показателя площадей и симметрии свечения пальцев рук, оцениваемых при съемке с фильтром и без фильтра.

Интегральный показатель здоровья рассчитывается как среднее арифметическое из полученных результатов по всем методикам. Весовые коэффициенты для каждой методики рекомендовано принять как равнозначные, равные I.

1. Обоснованы состав и структура комплексной скрининг-оценки уровня психофизиологического состояния, функциональных и адаптивных резервов организма. Разработанная и компьютеризированная система сбора и анализа жалоб, объективного осмотра, перенесенных заболеваний позволяет ускорить процесс сбора анамнеза жизни и болезни, использовать при проведении мониторинга здоровья пациента.

2. Определены параметры информативности диагностического комплекса. Общая чувствительность, специфичность и диагностическая точность комплексной скрининг-диагностики психофизиологического состояния, функциональных и адаптивных резервов организма составляет 82,5%, 79,3%, 80,6%. Более детальный анализ информативности методики позволил установить следующие параметры: прогностическая ценность положительного результата (вероятность наличия болезни при положительном результате исследования) и прогностическая ценность отрицательного результата (вероятность того, что пациент здоров при отрицательном результате исследования) составляла 68,5 % и 83,1 % соответственно. Прогностическая ценность положительного результата метода в 4 раза выше чем у здорового обследуемого.

2. Показатели информативности комплексной скрининг диагностики «Диамед-МБС» у пациентов с ИБС составили: чувствительность- 81,5%, специфичность -74,5%, общая точность - 78,8%, что на 10-15% превышает параметры существующих интегральных комплексов скрининговой оценки состояния организма (методики Фолля, Накатани, РВД, ВРТ), что свидетельствует о высокой информативности методики. Прогностичность положительного и отрицательного результата -79,1% и 77,4% соответственно, отношение правдоподобия положительного результата равна 3. Исходя из полученных результатов, можно рекомендовать изученный комплекс для экспресс-оценки рисков изменений со стороны коронарного кровотока, а также для оценки эффективности лечения у больных с ИБС.

3. Установлены три основные группы корреляционных связей данных, полученных при помощи АПК Диамед-МБС с клиническими данными, лабораторными, инструментальными тестами, параметрами функционально-нагрузочных проб. Выявлены следующие корреляционные зависимости при г>0,7 (р<0,05): 1) функционально-нагрузочные пробы - объективные данные АПК Диамед-МБС; 2) психологические тесты САН и Спилбергера-Ханина - субъективные данные самооценки здоровья анкетного опросника АПК Диамед-МБС; 3) лабораторные и инструментальные показатели изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, сердечная деятельность) - риск со стороны сердечно-сосудистой системы по АПК Диамед-МБС.

4. Разработанная шкала интегральной оценки уровня здоровья позволяет количественно оценивать функциональное состояние и резервы организма в диапазоне «здоров- практически здоров- ослаблен- преморбидное состояние- болен-критическое состояние», при этом при этом первые две градации относятся к здоровым, 3-4 к состоянию дизадаптации, 5-6 к состоянию болезни.

1. Рекомендовано применение АПК «Диамед-МБС» для комплексной скрининг-оценки функционального состояния организма человека в практике врача реабилитационных центров, санаториев, центров восстановительной медицины, а также для проведения диспансеризации в лечебных организациях и оценки эффективности оздоровления в санаториях и центрах здоровья.

2. Проведение комплексной скрининг-диагностики противопоказано при наличии у больного элекгрокардиостимулятора, что связано с возможностью нарушения его работы.

3. Используемое программное обеспечение является совместимым с другими компьютеризированными медицинскими технологиями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Автоматизированное рабочее место для проведения комплексной оценки психоэмоционального статуса и соматических изменений организма /Разинкин С.М., Толоконин А.О. Котенко Н.В., Гладкова С.Н. // Материалы Международного конгресса «Здравница-2009», Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в РФ - М. 2009, с. 153154.

2. Комплексная скриниг-диагностика функционального состояния организма человека для интегральной оценки эффективности восстановительных мероприятий / Котенко Н.В., Разинкин С.М., Гладкова С.Н., Переборов A.A. // Материалы Международного конгресса «Здравница-2009», Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в РФ - М.2009, с. 98.

3. Система самооценки уровня здоровья и пути формирования индивидуальной оздоровительной программы / Гладкова С.Н., Котенко Н.В., Разинкин С.М., Переборов A.A. // Материалы Международного конгресса «Здравница-2009», Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в РФ - М. 2009, с. 55.

4. Комплексная скрнниг-диагностика функционального состояния организма человека «Диамед-МБС» / Котенко Н.В., Русенко Н.И., Переборов Л.А., Кленков P.P. // Сборник материалов «Наука. Информация. Сознание.» Международный конгресс ло ГРВ биоэлектрографии. - С-Пб., 2009, с.13-16.

5. Аппаратно-программный комплекс для проведения скрининг-оценки уровня здоровья на базе «Центра здоровья» и «Кабинета восстановительной медицины» /Разинкин С.М., Котенко Н.В. // Сборник материалов V Всероссийского форума «Здоровье нации основа процветания России» - М., 2009, т.З, с. 26-27.

6. Методика оценки функциональных резервов и адаптационных возможностей у пациентов с цереброваскулярной патологией / Пенионжкевич Д.Ю., Котенко Н.В. // Материалы VI Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» - М. 2009, с. 167-168.

7. Анализ изменения показателей эффективности восстановительного лечения в зависимости от периодичности различных спектров биологических ритмов / Любовцев В.Б., Разумов, А.Н., Разинкин С.М., Котенко Н.В. // Материалы VI Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» - М. 2009, с. 125.

8. Система оценки эффективности лечения / Котенко Н.В., Переборов A.A. // Мат. VI Межд. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» - М. 2009, с. 166-167

9. Самооценка уровня здоровья как основа формирования индивидуальной оздоровительной программы / Гладкова С.Н., Котенко H.B. II Материалы VI Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» - М. 2009, с. 55-56.

10. Оценка информативности комплексной скрининг-диагностики психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма человека в практике врача восстановительной медицины / Разинкин С.М., Котенко Н.В., Переборов A.A., Кленков P.P. // Новые медицинские технологии. - М.2010, № 6 с. 3746.

11. Оценка информативности комплексной скрининг-диагностики психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма человека в практике врача восстановительной медицины / Русенко Н.И., Разинкин С.М., Котенко Н.В., Переборов A.A., Кленков Р.Р. // Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2010» - М. 2010, с. 141-142.

12. Скришшг-диапюстика функционального состояния организма человека / Разинкин С.М., Котенко Н.В., Кленков P.P., Переборов A.A. // Материалы Международного научного конгресса «Здравница-2010» - М. 2010, с. 134.

13. Определение эффективности лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями методом комплексной скрининг-диагностики функционального состояния организма

человека / Котенко Н.В., Пенионжкевич Д.Ю., Разинкин С.М. // Материалы Международного научного конгресса «Здравшща-2010» - М. 2010, с. 88.

14. Автоматизированная система оценки качества медицинской помощи / Разинкин С.М., Котенко Н.В, Гладкова С.Н. // Всероссийский форум развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации - М. (22-24.06.10) с. 25-26.

15. Технологии интегральной оценки состояния организма в санатории / Разинкин С.М., Котенко Н.В. // Всероссийский форум развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации - М.(22-24.06.10) с. 26-30.

16. Система самооценки уровня здоровья / Гладкова С.Н., Кленков P.P., Разинкин С.М., Котенко Н.В. // Всероссийский форум развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации - М. (22-24.06.10) с. 94-96.

17. Методика оценки функциональных резервов и адаптивных возможностей у пациентов с цсрсброваскулярной патологией / Котенко Н.В., Пенионжкевич Д.Ю., Разинкин С.М. // Всероссийский форум развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации - М. (22-24.06.10) с. 238-240.

18. Комплексная скрининг-диагностика оценки психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма / Разинкин С.М., Котенко Н.В.// Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М. 2010 №11, с. 21-34.

19. Информативность комплексной скрининг-диагностики психосоматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов человека в восстановительной медицине / Разинкин С.М., Котепко Н.В., Переборов A.A., Кленков P.P. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - М. 2010 Noll, с. 35-43.

20. Оценка эффективности лечения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями методом комплексной скрининг-диагностики функционального состояния организма человека / Котенко Н.В., Пенионжкевич Д.Ю., Разинкин С.М. // Международный Научный Конгресс Наука-Информация-Сознание - С-Пб 3-4.07.2010, с. 26-27.

21. Скрининг-диагностика функционального состояния организма человека / Разинкин С.М., Котенко Н.В. // Международный Научный Конгресс Наука-Информация-Сознание - С-Пб 3-4. 07.2010, с. 30-31.

Ас - (accuracy) точность

LR+ - (likelihood ratio of a positive test) отношение правдоподобия

NPV - (negative predictive value) прогностическая ценность отрицательного

PPV - (positive predictive value) прогностическая ценность положительного

Ps - (pulse) пульс

Se - (sensitivity) чувствительность

SI - (Stress Index) стресс- индекс

Sp - (specificity) специфичность

АД диаст. - диастолическое артериальное давление

АД сист. - систолическое артериальное давление

АПК - аппаратно-программный комплекс

ВМ - восстановительная медицина

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВРТ - вегето-резонансный тест

ГРВ - газоразрядная визуализация

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

лпвп - липопротеиды высокой плотности

лпнп - липопротеиды низкой плотности

ПАРС - показатель активности регуляторных систем

РВД - радиоволновая диагностика

САН - самочувствие, активность, настроение

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, улЛалиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Котенко, Наталья Владимировна :: 2011 :: Москва

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ

1.1 .Основные понятия и термины.

1.2. Адаптационный и функциональные резервы организма.

1.3.Количественная оценка уровня здоровья.

1.4. Реализация оценки функциональных и адаптационных резервов и их интегральны показателей при создании и использовании диагностических методов в практике врача ВМ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Основные методы оценки функционального состояния.

2.3. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.;

2.4. Функционально-нагрузочные пробы и методы оценки психофизиологического состояния.

2.5. Комплексная скрининг-оценка функционального состояния организма при помощи АПК-Диамед-МБС.

2.6. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ АНКЕТНОГО ОПРОСА.

3.2. ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ СКРИНИНГ ДИАГНОСТИКИ

3.2.1. Оценка параметров информативности АПК Диамед-МБС по различным нозологиям.

3.2.2. Оценка информативности комплексной скрининг-диагностики у больных

3.2.3. Сравнительная оценка информативности АПК Диамед-МБС с существующими аналогичными комплексами интегральной скрининговой оценки функционального состояния организма.

3.2.4. Анализ информативности клинических методов диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

3.3. КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНО-НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ И ПАРАМЕТРОВ МЕТОДИКИ СКРИНИНГ-ОЦЕНКИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И АДАПТИВНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА.

3.4. Оценка достоверности параметров Кардиоинтервалографии и Биоэлектрографии в группах высокими и сниженными показателями функциональных резервов.

3.5. ОЦЕНКА СОМАТИЧЕСКОГО И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОМОЩИ АПК «Диамед-МБ С».

3.6. РАЗРАБОТКА ИНТЕГРАЛЬНОЙ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ.

3.5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия", Котенко, Наталья Владимировна, автореферат

Подтверждением актуальности выше перечисленных положений является и тот факт, что за период 2009-2010 г.г. создано более 600 Центров здоровья для взрослых и детей [57], разрабатываются и внедряются в практику восстановительной медицины подходы ' и технологии г резервометрии [14, 73, 74].

Методики интегральной оценки уровня здоровья многочисленны и направлены на интегральную оценку физического состояния [7, 56], адаптационных возможностей организма [9,10], оценку функциональных резервов [85, 86], полипараметрическую донозологическую диагностику [86, 87, 88], расчет биологического возраста [17], на профессиональное здоровье [61, 62].

Применительно к Центрам восстановительной медицины и реабилитации в настоящее время нашли практическое применение и внедрены методика интегральной оценки состояния организма «У-Син», основанная на диагностике по методу Фолля, Накатани, аурикулодиагностики [44], методика термоалгометрии «Руно» [16, 27], «Интегральный показатель здоровья» [83, 84], аппаратно программный комплекс «Истоки здоровья» [60], технология «Амсат» (фирма Корвет), методика оценки уровня здоровья [81], методика донозологической диагностики соматического здоровья «Навигатор здоровья» [22, 55].

Ранее предложены, но не нашли широкого применения методы интегральной оценки состояния организма путем проведения радиоволновой диагностики [12], кирлианографии [67], биоимпедансной соматографии [46].

Применительно к Центрам здоровья, созданных на основании Постановления правительства №413 от 18.05.2009г., в соответствии с приказом Министра здравоохранения и социального развития № 302 от 10.06.2009 в перечень оборудования необходимого для их оснащения включен пункт 1. Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития.

В настоящее время для реализации данного положения используется методика «Здоровье-экспресс», в состав которой в 2009 г. были включены методика «Ритм-экспресс», основанная на оценке вариабельности сердечного, методика регистрации простой и сложной зрительно-моторной реакции, весы, ростомер, кистевой динамометр (Медицинская техника для оснащения Центров здоровья, 2009). В 2010г., названные методики были дополнены тестом оценки критической частоты слияния световых мельканий и каллипером [56].

Таким образом, в настоящее время предложено и используется большое количество методов оценки адаптационных и функциональных резервов организма. Вместе с тем возникает необходимость в разработке методики, позволяющей за короткий интервал времени, в режиме экспресс -диагностики, определить состояние организма в широком диапазоне «здоров- практически- здоров- ослаблен- преморбидное состояние- болен-критическое состояние» [61, 63].

Все выше названное определило цель и задачи данной работы.

Цель работы - Разработать и научно обосновать систему комплексной скрининг-диагностики уровня психофизиологического состояния, функциональных и адаптивных резервов организма в диапазоне «здоров-практически- здоров- ослаблен- преморбидное состояние- болен-критическое состояние».

1. Разработать и компьютеризировать систему сбора и анализа жалоб, объективного осмотра, перенесенных заболеваний.

2. Определить диагностическую эффективность системы скрининг-оценки состояния соматического здоровья и определить ее чувствительность, специфичность и точность.

3. Провести дифференцированную оценку диагностической эффективности системы скрининг-оценки состояния соматического здоровья у пациентов с ИБС и сравнить информативность аппаратно-программного комплекса по данному заболеванию с существующими аналогичными комплексами интегральной скрининговой оценки функционального состояния организма человека.

4. Оценить корреляционные зависимости показателей системы скрининг-оценки состояния здоровья с данными, полученными при проведении функционально-нагрузочных проб, а также лабораторными и инструментальными методами клинического обследования.

5. Разработать шкалу качественной и количественной оценки уровня здоровья.

Впервые в настоящей работе объединены методы субъективной оценки состояния здоровья с методами вариабельности сердечного ритма, электросоматографии и биоэлектрографии. На основе этих данных предложена шкала уровня здоровья с возможностью расчета интегрального показателя. Диапазон шкалы охватывает различные состояния организма -от здоровья до уровня болезни, включая переходные состояния. Интегральный показатель уровня здоровья стал критерием, объединившим все основные показатели методики.

Разработана адаптированная для врача компьютерная версия комплексного анализа блока клинических данных на начальном этапе обследования пациента. Полученные данные представлены в электронном варианте и могут быть легко оценены при динамическом контроле. В работе была оценена информативность аппаратно-программного комплекса по данным объективных методов, включенных в состав прибора. Также проведен сравнительный анализ с методиками интегральной скрининговой оценки состояния здоровья, применяемыми в практике восстановительной медицины.

Показано, что в практике восстановительной медицины на начальном этапе целесообразно выделять следующие изменения состояния организма: высокий уровень адаптационных возможностей и быстрое восстановление функциональных резервов; изменения психо-эмоционального состояния и отсутствие структурных изменений; психо-эмоциональный стресс и сниженные функциональные резервы и адаптационные возможности организма; выраженные изменения психо-эмоционального состояния и наличие структурных изменений. Тем самым, изменение психоэмоционального состояния, снижение стресс-устойчивости организма и снижение резервов может стать основой для формирования функциональных отклонений, а при затяжном течении или сильно выраженном факторе воздействия - соматической патологии. Обосновано, что в базовой модели системы оценки уровня здоровья должны быть использованы методы оценки как субъективного состояния, так и методы комплексного объективного обследования физического и эмоционального состояния организма человека.

Практическая значимость По результатам исследования для практического здравоохранения разработана, обоснована и внедрена система комплексной скрининг-диагностики психофизиологического состояния, функциональных и адаптивных резервов организма.

Положения, выносимые на защиту

3. Система скрининг-диагностики позволяет проводить качественную и количественную индивидуальную оценку функционального состояния организма и функциональных резервов организма в диапазоне «здоров-практически здоров- ослаблен- преморбидное состояние- болен-критическое состояние».

Внедрение в практику

Апробация работы и публикации

Результаты работы представлены и обсуждены на выставке «Лига здоровья нации», 2009г., на Всероссийских форумах «Здравница-2009» «Здравница-2010», на VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация- 2010», на Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации», 2010 г.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 29 таблицами. Состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, состоящего из 151 источника, из них 97 отечественных и 54 зарубежных авторов.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎