Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему: Гигиеническая оценка воздействия химических факторов риска на сердечно-сосудистую систему и организация профилактической модели амбулаторно-поликлинической помощи (на примере г. Перми)
Оглавление диссертации Зуборев, Анатолий Юрьевич :: 2011 :: Оренбург
Глава 1. Аналитический обзор литературы.
1.1. Факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии, гигиенические и социальные аспекты.
1.2. Профилактическая и медицинская помощь населению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, организационно-функциональные модели профилактики.
Глава 2. Объекты, материалы, методы и объем исследований.
Глава 3. Гигиеническая характеристика техногенного воздействия среды обитания населения как ведущего фактора риска сердечнососудистой патологии.
3.1. Гигиеническая характеристика качества атмосферного воздуха и водных объектов территории исследования.
3.4. Оценка риска развития патологии сердечно-сосудистой системы в условиях устойчивого химического загрязнения среды обитания
Глава 4. Гигиеническая оценка структурно-динамических и прогнозных тенденций медико-демографических показателей в г. Перми для задач социально-гигиенического мониторинга.
4.1. Анализ тенденций демографических показателей, прогноз численности и половозрастного состава населения г. Перми.
4.2. Оценка структуры, динамики и прогнозных тенденций преждевременной смертности населения Пермского края.
4.3. Оценка структуры, динамики и прогнозных тенденций преждевременной смертности населения г. Перми.
4.4. Гигиеническая оценка особенностей заболеваемости населения г. Перми болезнями сердечно-сосудистой системы.
4.5. Гигиеническая оценка влияния концентрации химических факторов в атмосферном воздухе на частоту обращаемости населения за скорой медицинской помощью в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Глава 5. Гигиеническая и клинико-лабораторная оценка развития веге-то-сосудистой дистонии у детей с повышенной контаминацией биосред
5.1. Сравнительная оценка уровня и спектра контаминации биосред у детей с вегето-сосудистой дистонией, обусловленной ингаляционным поступлением ароматических углеводородов.
5.2. Клинико-функциональная оценка состояния сердечнососудистой системы у детей с вегето-сосудистой дистонией и различным уровнем контаминации биологических сред.
5.2. Особенности нарушений биохимического, иммунологического и гормонального гомеостаза у детей с повышенной контаминацией биосред, страдающих вегето-сосудистой дистонией.
5.4. Обоснование маркеров экспозиции и патогенетически значимых биомаркеров токсического эффекта для оценки риска воздействия приоритетных химических факторов среды обитания на сердечно сосудистую систему.
Глава 6. Принципы организации региональной структурно-функциональной модели амбулаторно-поликлинической помощи населению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
6.1. Аналитическая модель «система здравоохранения - состояние здоровья населения».
6.2. Аналитическая модель «система финансирования - система здравоохранения».
Введение диссертации по теме "Гигиена", Зуборев, Анатолий Юрьевич, автореферат
Заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться одной из основных причин общей смертности населения, утраты трудоспособности, первичного выхода на инвалидность, вызывая наибольшее количество социальных и экономических потерь во всем мире [38, 110, 112]. В Российской Федерации болезни ССС в структуре причин общей смертности взрослого населения устойчиво занимают первое место и составляют 57% (или 1,2 млн. человек в год) всех случаев смерти, 50% инвалидности и около 12% временной нетрудоспособности. Самая высокая частота смерти у взрослых регистрируется по причине ишемической (доля 46,9%) и цереброваскулярной болезней (37,9%) — основных осложнений артериальной гипертонии, обуславливающих сверхсмертность населения, что является главной демографической проблемой России в контексте европейских тенденций здоровья [38]. В детском возрасте проблема патологии сердца и сосудов остается одной из приоритетных, что связано с формированием нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции деятельности внутренних органов и сосудов [175, 176].
Важным аспектом, влияющим на уровень популяционного здоровья, является неблагоприятная санитарно-гигиеническая ситуация, в условиях которой проживают 109 млн. человек, или 73% всего населения Российской Федерации [18, 19, 118, 136]. На формирование заболеваемости и смертности от болезней ССС наряду с необратимыми факторами риска (генетическими, соматическими, поло-возрастными), существенное влияние оказывают модифицирующие факторы, в том числе техногенное воздействие среды обитания населения, которое определяет увеличение частоты ССЗ в 2-2,5 раза [136, 117, 129]. Смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний на территориях с химическим загрязнением атмосферного воздуха составляет до 40 тыс. случаев в год. Распространенность вегето-сосудистой дистонии у детей - предиктора болезней ССС в молодом возрасте, на промышленно развитых территориях составляет 144%о, что в 11 раз выше, чем в среднем по России, высока вероятность трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни [138].
Техногенные химические факторы, воздействующие через атмосферный воздух и питьевую воду, характеризуются тропностью к ССС. При этом, обладают как прямым, так и опосредованным негативным воздействием — через изменение нейрогуморальной регуляции и влияние медиаторов на метаболические процессы. В условиях устойчивой многосредовой экспозиции отмечается омоложение заболевания, протекание в скрытой форме, особенно на начальных этапах, сочетание с метаболическими нарушениями, с множеством "поломок" гормональной регуляции, что существенно влияет на скорость развития сердечно-сосудистой патологии [15-17].
Эти вопросы являются актуальными для Пермского края и г. Перми, характеризующегося многопрофильным промышленным производством и наличием более 20 тысяч источников загрязнения среды обитания, функционирование которых обуславливает серьезные гигиенические и медико-демографические проблемы на территории региона [153]. Смертность по причине ССЗ за последние 10 лет у лиц молодого возраста г. Перми увеличилась на 10% [45].
В регионах с высокой техногенной нагрузкой среды обитания вопросы исследования, контроля и повышение эффективности профилактики управляемых факторов риска развития ССЗ приобретают особую значимость [18]. Для формирования профилактически направленной системы здравоохранения необходима структурная модернизация отрасли [20, 173]. В рамках этого актуальным является стимулирование деятельности амбулаторно-поликлинического звена с усилением его ресурсной и финансовой обеспеченности. Наиболее целесообразным признается метод оплаты медицинской помощи, основанный на «фондодержании» амбулаторно-поликлиническим звеном [6, 25 174]. Перераспределение финансовых потоков в разрезе отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи совершенствует ресурсное обеспечение и обуславливает профилактически направленное изменение структуры системы здравоохранения [77, 98].
Вместе с тем, до настоящего времени факторы риска развития сердечнососудистой патологии у населения в условиях техногенного химического загрязнения среды обитания остаются недостаточно изученными, требуют уточнения и систематизации популяционные закономерности смертности и заболеваемости ССС в условиях загрязнения среды обитания, а также вопросы модифицирующего влияния контаминации биосред на развитие сердечнососудистой патологии на индивидуальном уровне. Учитывая прогнозируемый рост сердечно-сосудистых заболеваний и возрастающую нагрузку на систему здравоохранения, остаются актуальными вопросы оптимизации деятельности системы лечебно-профилактической помощи в первичном звене для получения адекватного результата в виде снижения преждевременной смертности от заболеваний ССС.
Обозначенный перечень вопросов определил актуальность и основные направления работы, которая обобщает исследования, проводимые на протяжении ряда лет в ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления риском здоровью населения» Рос-потребнадзора в рамках научно-исследовательских работ, комплексных научно-исследовательских программ «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям с экологически обусловленными нарушениями здоровья территорий Пермского края.
Вышеизложенное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.
Основная цель исследования заключалась в гигиенической оценке химических факторов риска для сердечно-сосудистой системы и обосновании рекомендации по организации модели амбулаторно-поликлинической помощи на примере крупного промышленного города.
Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:
- дать гигиеническую характеристику потенциально опасных для сердечно-сосудистой системы химических факторов атмосферного воздуха и воды централизованных источников хозяйственно-питьевого водоснабжения на примере территории с высокой техногенной нагрузкой;
- оценить риск для сердечно-сосудистой системы в условиях многосре-дового, комбинированного воздействия химических факторов;
- выполнить сравнительную структурно-динамическую и прогнозную оценку популяционных закономерностей заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы на фоне неблагоприятных демографических трендов краевого и территориального уровня;
- дать углубленную гигиеническую и клинико-лабораторную оценку развития вегето-сосудистой дистонии, как предиктора сердечно-сосудистой патологии, у детей с повышенной контаминацией биосред, обусловленной многосредовым воздействием химических факторов;
- научно обосновать принципы организации муниципальной структурно-функциональной модели амбулаторно-поликлинической помощи населению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и гигиенические рекомендации по снижению воздействия химических факторов риска.
Научная новизна заключалась в следующем:
• установлено, что устойчивое многосредовое, комбинированное поступление в организм с атмосферным воздухом и питьевой водой химических загрязнений обуславливает неприемлемый риск негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему у взрослого и детского населения;
• доказана и параметризована зависимость влияния повышения среднегодовой концентрации бензола и фенола в атмосферном воздухе на увеличение частоты обращаемости взрослого населения за СМП в связи с вторичной гипертензией, хронической ИБС, стенокардией, ЦВБ;
• показано, что неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы на; фоне демографических показателей депопуля-ционного характера, усугубляется в условиях неприемлемого риска негатив- ' ного воздействия ароматических.углеводородов; .
• установлены причинно-следственные? связи развития вегето-сосудистошдистонии у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими1 углеводородами (бензолом, фенолом)^ уровень, которой обусловлен внешнесредовой; экспозицией и доказанно зависит от среднесуточной дозы загрязняющих веществ при ингаляционном поступлении в организм;
• обоснованы недействующие уровни в биосредах (кровщ моче) бензола и фенола по критериям риска развития патогенетически значимых процессов стимуляции свободно-радикального окисления, дисреуляции гипоталамо-гипофизарной оси, угнетения костно-мозгового кроветворения с последующим нарушением баланса электролитов и трансмембранных ионных токов, детерминирующих' нарушение внутрисердечной проводимости и условий циркуляции в сосудистом русле;
• научно обоснованы принципы оптимизации' муниципальной системы здравоохранения на уровне первичного звена оказания медицинской помощи населению с. сердечно-сосудистыми заболеваниями по критериям структурной и экономической эффективности, :
Практическая значимость работы заключается в.следующем:;
• выполненная: комплексная: гигиеническая оценка показателей обращаемости и смертности населения по причине заболеваний сердечнососудистой системы применена при ранжировании административных территорий Пермского края и обосновании выбора метода оплаты и. объемов медицинской помощи^ определения параметров планирования и прогнозирования целевых, показателей деятельности ЛПУ;
• ; рекомендована к практическому применению муниципальная организационно-функциональная": профилактическая модель амбулаторнополиклинической помощи населению с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях высокой техногенной нагрузки среды обитания, основанная на интенсификации работы первичного звена здравоохранения.
Результаты проведенных научных исследований используются Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю при организации системы социально-гигиенического мониторинга и проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения (акт внедрения от 22.10.2009 №01/10093); ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН» Роспотребнадзора при разработке и реализации ряда научно-методических документов программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (2006 — 2010 гг.)» (акт внедрения от 22.10.2010).
Результаты настоящих исследований использованы в практике при разработке и реализации ряда программных, научно-методических и информационных документов:
- городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 № 285);
- пилотного проекта на территории Пермского края по фондодержанию в виде Приказа от 05.12.2008 №593 «О порядке формирования и сдачи страховыми медицинскими организациями баз данных, застрахованных по ОМС»; Постановления Правительства Пермского края от 22.12.2006 № 99-п «О правилах обязательного медицинского страхования Пермского края»; решения Областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС от 16.01.2007 (в редакции изменений и дополнений от 29.04.2009); Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, Положения о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Пермского края» от 23.06.2009, утвержденного ПКФОМС, согласованного Министерством здравоохранения
Пермского края; решения Пермской краевой согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС при формировании расходных обязательств в системе ОМС по оказанию медицинской помощи больным с ССЗ на 2009 год (протокол № 16 от 16.01.2009, № 22 от 29.07.2009) (акт внедрения от 27.10.2009); территориальной Программы государственных гарантий, утв. Законом Пермского края от 30.12.2008 № 361 ПК «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год», при формировании муниципальных заданий по оказанию медицинской помощи больным с ССЗ (акт внедрения 28.10.2009).
Результаты исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями - организаторами здравоохранения ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава (акт внедрения от 26.10.2009).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Химические факторы среды обитания при многосредовом, комбинированном поступлении обуславливают неприемлемый риск негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему у взрослого и детского населения.
2. Патоморфоз развития вегето-сосудистой дистонии у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами, обусловленной внешнесредовой экспозицией, заключается в активации свободно-радикального окисления, стимуляции нейро-гуморальной регуляции и угнетении костно-мозгового кроветворения с развитием метаболического, нейро-эндокринного, анемического, интоксикационного синдромов и дисбаланса электролитов, детерминирующих нарушение возбудимости и внутрисердеч-ной проводимости.
3. Снижение риска заболеваний сердечно-сосудистой системы в условиях воздействия химических факторов может быть достигнуто средствами системы здравоохранения за счет внедрения концепции профилактики в деятельность первичного звена путем изменения принципов финансирования и организации медицинской помощи.
Диссертация апробирована на совместном заседании Научного Совета ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора и ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава 26 ноября 2010 г. (протокол № 13).
Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Здоровье нации основа процветании России» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта РФ» (Иркутск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009), ХЫУ научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Кузбасс, 2009), XIV Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), Международном Конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010).
По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе, 3 - в рецензируемых изданиях, 1 - монография, 1 — учебно-методическое пособие.
Работа изложена на 217 страницах машинописного текста, содержит 58 таблиц, 45 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 183 отечественных и 84 зарубежных источника, 3 приложений.