Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

Автореферат диссертации по медицине на тему Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

На правах рукописи

Перевертова Юлия Геннадиевна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА У УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НАЧАЭС

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

доктор медицинских наук, профессор Г.М. Румянцева

доктор медицинских наук, профессор Б.Д. Цыганков доктор медицинских наук, профессор Н.К. Харитонова

Московский НИИ психиатрии.

Защита диссертации состоится "28" декабря 2004 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "_ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Одной из наиболее актуальных проблем здоровья участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) на ЧАЭС является увеличение психической патологии, которая по данным Российского медико-дозиметрического регистра занимает 5 место среди заболеваний этой категории пострадавших (Иванов СИ., Цыб А.Ф., Иванов В.К., 1999). При этом отмечено, что распространенность экзогенно-органических психических расстройств у ликвидаторов значительно больше, чем в населении в целом. По данным Экспертных Советов, устанавливающих связь заболеваний с факторами аварии, доля психических расстройств среди общей болезненности ликвидаторов еще выше (Хрисанфов С.А., Меских Н.Е., 2001). Психические расстройства вносят значительный вклад в инвалидизацию этой категории больных (Бирюков А.П., Иванов В.К. и др., 2001).

Выборочные исследования состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в России и на Украине на отдаленном этапе (10—15 лет) выявили увеличение психической патологии прежде всего за счет роста числа психических нарушений экзогенно-органической структуры, обусловленных сосудистыми нарушениями (Александровский Ю.А., 1988—2001; Нягу А.И., Логановский К.Н., 1998; Морозов А.М., Крыжановская Л.А., 1998; Румянцева Г.М., 1999; Солдаткин В .А, 2002).

Многие авторы (Нягу А.И., Логановский К.Н., 2002; Сол-даткин В.А., 2002; Ковтун А.В., 1999 и др.) подчеркивают, что, в отличие от населения в целом, сосудистые заболевания мозга у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (УЛПА) характеризуются тяжелым, прогрессирующим течением и приводят к раннему формированию психических нарушений в виде массивных когнитивных расстройств. С прогрессирующим течением сосудистых процессов связывают преждевременное старение организма участников ликвидации аварии (Ушаков И.Б., 1993; Литвинова Т.Н., 1995; Ковтун А.В., 1999; Вишневская В.П., 2004).

В работах Румянцевой Г.М., Артюховой М.Г. (2000 г.) отмечено, что сосудистые расстройства головного мозга у этой категории пациентов протекают преимущественно с выраженными аффективными нарушениями.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Нейропсихологические исследования ликвидаторов с различной соматической патологией также подтвердили наличие нарушений памяти, внимания, зрительно-пространственного восприятия, тактильного гнозиса, эмоциональной сферы (Хомская Е.Д., 1992-1996; Шестопалова Л.Ф., 1995; Резник А.М., 1998; Малова Ю.В., 2000; Чинкина О.В., 2004).

Накопленные данные о специфике психических нарушений при сосудистой патологии у УЛПА позволили ряду авторов (Литви-нец СВ., Рудой И.С., 1997) выделить специфический синдром, который они назвали "психосоматическая радиационная болезнь".

Существует значительное число исследований, посвященных изучению психических расстройств у УЛПА и механизмам их происхождения (Александровский Ю.А., 1991; Нягу А.И., 1991-98; Краснов В.Н., 1993-2001; Архипов В.В., 1997; Киндрас ГЛ., 1999; Логановский К.Н., 1999; Румянцева Г.М. с соавт., 1998-2001; Сол-даткин В.А., 2002).

Недостаток сравнительных исследований психических расстройств при сосудистой патологии головного мозга у лиц, участвовавших в ликвидационных работах и не подвергавшихся воздействию факторов катастрофы, создает ряд проблем в оказании адекватной социальной и медицинской помощи УЛПА.

Во-первых - гиподиагностика психических расстройств, которые необоснованно диагностируются в течение ряда лет врачами как легкие "астенические синдромы", несмотря на выраженные нарушения адаптации и усложнение симптоматики.

Во вторых - отсутствие дифференциально-диагностических критериев, позволяющих диагностировать психические расстройства при сосудистой патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, приводит к недоучету данной патологии при решении экспертных вопросов.

В результате Экспертные Советы отказывают в связи заболеваний с факторами аварии, лишая тем самым больных гарантированной медицинской и социальной помощи. Из 75 проанализированных повторных заключений Экспертных Советов во всех случаях положительное повторное решение выносилось на основании установления диагноза из группы органических заболеваний ЦНС.

В третьих - несвоевременная диагностика психической сосудистой патологии имеет следствием неадекватное лечение, еще большую хронификацию расстройств.

Выявление особенностей психических нарушений при сосудистой патологии головного мозга у УЛПА внесет дополнитель-

ный вклад в знания о патогенезе данного заболевания, роли биологических и психологических факторов, а также даст возможность сформулировать подходы к решению экспертных вопросов о связи сосудистых заболеваний с радиационной аварией, что является важным этапом в реабилитации пострадавших.

Уточнение клиники органических психических нарушений имеет и теоретическое значение, поскольку может быть использовано при прогнозировании нарушений психического здоровья при катастрофах, авариях или террористических актах с участием радиационного фактора.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить клинико-психологические особенности психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга у УЛПА и на этой основе разработать эффективные комплексные методы лечения и реабилитации.

1. Изучить факторы, влияющие на формирование сосудистых заболеваний головного мозга:

2. Изучить клинико-психопатологическую структуру психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга с помощью клинических и параклинических методов..

3. Сравнить клинико-психопатологическую структуру сосудистых заболеваний головного мозга у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и пациентов общесоматической практики с той же патологией.

4. Разработать методы и фермы лечения и реабилитации пациентов, с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведен сравнительный клинико-психопатологический анализ психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга у больных, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию радиационного фактора, что позволило подтвердить специфические психопатологические особенности данной патологии у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и значимость их при вынесении экспертных решений.

Выделены клинико-психопатологические и параклинические диагностические критерии, позволяющие дифференцировать психические расстройства при .сосудистых заболеваниях головного мозга у УЛПА и сформулировать подходы к экспертной оценке этих нарушений.

Подтверждена полифакторная природа психических нарушений сосудистого генеза у УЛПА в виде сочетанного воздействия биологических и стрессовых факторов, что реализуется как в более раннем начале болезни, так и в более тяжелом, инвалидизи-рующем течении с преимущественным поражением когнитивных функций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявленные клинико-пси-хопатологические отличия психических нарушений сосудистого генеза у УЛПА позволили сформулировать методические подходы к адекватной экспертной оценке органической патологии, что дало возможность улучшить оказание социально-реабилитационной помощи этой категории больных.

Разработанные на основе проведенных исследований новые методики лечения и реабилитации были внедрены в практику учреждений, занимающихся лечением УЛПА, что позволило улучшить качество специализированной медицинской помощи УЛПА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Психические расстройства сосудистого генеза у лиц, подвергшихся и це подвергавшихся лучевому воздействию, различаются между собой как клинико-психопатологическими проявлениями, так и результатами параклинических исследований.

2. В клинической картине психических расстройств сосудистого генеза у УЛПА преобладает полиморфизм симптоматики, значительная выраженность церебрастенических, когнитивных, аффективных расстройств, а также высокая частота микропаро-ксизмальных нарушений в виде амбулаторных автоматизмов и син-копальных нарушений высших психических функций (речи, письма, мышления).

3. Широкое распространение интеллектуально мнестических и пароксизмальных нарушений, а также редукция энергетических возможностей коррелируют с изменениями ЭЭГ — выраженная эпилептиформная активность, РЭГ - нарушения геморегуляции, КТ — признаки смешанной атрофии мозга.

4. Комплекс выявленных клинико-психопатологических и параклинических особенностей психических нарушений сосудистого

генеза у УЛПА должен учитываться при вынесении экспертных решений о связи заболевания с комплексом факторов аварии.

5. Программы лечения и реабилитации больных УЛПА, страдающих психическими расстройствами сосудистого генеза, ориентированы на уменьшение регуляторных и ишемических нарушений, снижение выраженности основных синдромальных проявлений и улучшение адаптации пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Состояние и проблемы развития здравоохранения в рамках союзного государства'' (Москва, 2003), на конференции "Новые методы лечения психических заболеваний" (Москва, 2001), Екатеринбург 2003, на заседании Проблемного Совета по социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (2003, 2004).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты диссертационного исследования изложены в 6 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, заключения и выводов, указателя литературы, включающего в себя 150 отечественных и 31 зарубежных источников. Диссертация содержит приложение: карту исследования. Материалы диссертации иллюстрированы 24 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование выполнено в отделе профилактики психических расстройств и реабилитации пострадавших при техногенных авариях и катастрофах ГНЦ ССП им. В.П.Сербского в период 1999-2003 гг. в рамках научной темы Центра (регистрационный номер 01.200.112293). Обследование больных проводилось на базе поликлиники Промстройбанка, Московского Центра психологической реабилитации УЛПА и/ стационарного отделения ПНД 22 г.Москвы.

Из общей когорты 256 УЛПА с психическими нарушениями были отобраны 70 больных с психическими нарушениями сосудистого генеза УЛПА Из контингента больных, наблюдавшихся в поликлинике и диспансере, были выбраны 30 пациентов с теми же расстройствами. Состояние всех пациентов было квалифицировано в рамках следующих рубрик МКБ-10: Б06.01, Б06.361, Б06.41, Б06.51. Б06.61, Б06.71, Б07.01.

Все пациенты УЛПА участвовали в ликвидационных работах на Чернобыльской АЭС в 1986-1988 гг., 44,3% (31 чел.) - в

апреле-июле 1986 г., когда аварийные факторы были наиболее выраженными. .. >

Чернобыльские характеристики исследуемой группы УЛПА существенно не отличаются от средних показателей всей популяции УЛПА, приводимых в Российском медико-дозиметрическом регистре. Средняя доза облучения составила 9,8 бэр. Большинство больных получили облучение до 20 бэр. В то же время 81,4% полагают, что полученная ими доза облучения больше официальной. Этот разрыв между реальной дозой и оцениваемой является источником внутреннего конфликта и фактором, усугубляющим психические нарушения.

Средняя длительность пребывания в аварийной зоне - 31 день.

Больные основной группы оказались в среднем моложе больных контрольной - 43,7±5,5 года против 52,3+1,2 года (табл. 1). Среди пациентов основной группы 10 человек были моложе 40 лет, в то время как пациентов поликлиники такого возраста с исследуемой патологией выявить не удалось.

Большинство пациентов обеих групп жили в семьях. Более половины пациентов обеих групп имели высшее образование (55,7% и 63,3% соответственно).

Среди основной группы 28,6% (20 чел.) составили военнослужащие, этой социальной группы не было среди контроля. В контроле преобладала инженерная социальная группа, в основной группе равно представлены рабочие и служащие. В основной группе 85,7% больных имели группу инвалидности, в контроле только 26,7% являлись инвалидами.

Все больные основной и контрольной групп страдали различными соматическими заболеваниями. На одного больного в основной группе приходилось 6,24±1,2 заболевания, в контрольной - 3,2+2,1. Все больные в обеих группах страдали гипертонической болезнью 1-2 и дисциркуляторной энцефалопатией.

Критериями исключения для обеих групп являлись: наличие в анамнезе черепно-мозговых травм любой степени выраженности и острых нарушений мозгового кровообращения, наличие любого другого диагноза психического или наркологического заболевания, в том числе алкоголизма и наркомании.

Клшническшй с использованием специальной карты обследования и полуструктурированного интервью, опросники самооценки тревоги и депрессии Зунга, шкала тревоги Гамильтона.

Социальные и возрастные характеристики

Основная группа (N=70) Контрольная группа (N=30)

Характеристики число больных

до 40 лет 14,3 10 - -

41-49 57,1 40 33,3 10

50-59 28,6 20 56,7 20

минимальный 35 лет 43 года

максимальный 59 лет 59 лет

средний 43,7±5,5 52,3±1,2

холост 1,4 1 3,3 1

разведен 14,3 10 16,7 5

состоит в браке 82,9 58 80,0 24

среднее 44,3 31 36,7 И

высшее 55,7 39 63,3 19

рабочий 10,0 7 10,0 3

инженер 42,9 30 63,3 19

служащий 25,7 18 26,7 8

военнослужащий 21,4 15 - -

не инвалид 14,3 10 73,3 22

Парйклмнычсскые. РЭГ, ЭЭГ, КТ.

Психологические: запоминание 10 слов, групп слов, письменное воспроизведение дозированных зрительных текстов, зрительно-пространственные задачи, сложение чисел с переключением, установление закономерностей, устное сочинение на тему, исследование самооценки методом Q-сортировки, исследование личности по методике Дембо-Рубинштейн.

Статистический', обработку результатов проводили методами вариационной статистики. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона.

Структура психопатологических нарушений квалифицировалась в рамках МКБ-10 (табл. 2). Следует отметить, что состояние пациентов в каждом случае было полисимптоматическим, имели место и церебрастенические, и когнитивные, и тревожные на-

Структура психических расстройств (согласно МКБ-10)

Код МКБ-10 Число больных

Диагноз основная группа контрольная группа

1=06.361 Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга 5 7,1 -

Н>6.41 Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга 7 10,0 7 23,3

Н>6.51 Органическое диссоциативное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга - - 1 3,3

F06.il Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга 1° 14,3 15 50,0

1=06.71 Когнитивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга 17 24,3 4 13,4

1=07.01 Расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга 24 34,3 3 10,0

1=06.01 Галлюциноз в связи с сосудистым заболеванием головного мозга 7 10,0 -

ВСЕГО 70 100,0 30 100,0

рушения, и только преобладание той или иной симптоматики позволило достаточно условно отнести случай к той или другой статистической рубрике. Такал полисимптомность психических нарушений при сосудистых заболеваниях у УЛПА была отмечена в работах других авторов. Наиболее выраженные психические нарушения в виде расстройства личности в связи с сосудистым заболеванием достоверно чаще встречаются в основной группе: 34,3% — против 10,0% в контроле. В 24 случаях был диагностирован психоорганический синдром, клиническая картина которого была в основном полисимптоматичной, астенический вариант был выявлен у 10 больных, эксплозивный - у 14.

В основной группе вообще не выявлено диссоциативных нарушений, а в контрольной депрессивных. В контрольной группе преобладают астенические и тревожные нарушения, которые составили более 70%.

Глубина психических нарушений была оценена по Шкале общего клинического впечатления (вС1). Среди группы УЛПА преобладали сильно выраженные психические нарушения (табл. 3). В контрольной группе наибольший удельный вес занимали умеренно выраженные психические расстройства.

Шкала общего клинического впечатления (ЭС!)

Состояние Основная груша Контрольная группа

Сильно выраженные психические нарушения 57 81,4 9 30,0

Умеренно выраженные психические нарушения 13 18,6 18 60,0

Слабо выраженные псюопескиенарущекия - - 3 10,0

Синдромологическая характеристика исследованных пациентов представлена в таблице 4. Наибольшие различия выявлены по показателям общего балла, определявшего глубину расстройств, который достоверно больше среди УЛПА - 92,2 балла, чем в контрольной группе - 78,0.

Клинически обе группы различаются по степени выраженности: тревоги (12,7 - 8,7, Р<0,05), депрессии (11,7 - 5,4, Р<0,05), когнитивных нарушений (13,4 - 10,8), частотой пароксизмаль-ных расстройств и нарушений восприятия (Р<0,01).

Астенические расстройства: были стержневыми нарушениями, присутствовавшими во всех наблюдениях основной группы.

Отличительной чертой астенического синдрома было преобладание психической астении. Больные отмечали, что не могут выполнить самую простую работу связанную с психическим напряжением: не могут читать или смотреть телевизор более 30 минут, им трудно составить документ, написать письмо. При продолжении нагрузки возникают сильные головные боли.

Церебрастенические расстройства нередко препятствуют обследованию больных. Они утомляются уже на первых минутах заполнения опросников, начинают плохо понимать инструкции и в то же время отказываются от. отдыха, поскольку стремятся скорее закончить обследование и уйти.

Средние показатели значимости отдельных групп синдромов (в баллах) по листу симптомов (symptom checklist)

основная группа контрольная группа

ВЕГЕТАТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА 10,1 ± 1,3 12,8 ± 1,4

ТРЕВОГА 12,7 ±1,4 8,7 ± 0,8

АСТЕНИЯ 13,1 ±1,1 12,8 ± 1,0

СЕНЗИТИВНОСТЬ 9,7 ± 1,0 9,4 ± 0,8

диссомния 9,8 ± 0,9 7,6 ± 1,0

ДЕПРЕССИЯ 11,7 ± 1,0 5,4 ± 1,0

ИСТЕРИЯ 6,3 ± 1,5 5,3 ± 1,1

НАВЯЗЧИВОСТИ 5,4 ± 0,9 5,2 ± 0,8

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 13,4 ± 1,4 10,8 ± 1,2

ОБЩИЙ БАЛЛ 92,2 ± 5,7 78,0 ± 4,4

Число больных с судорожным компонентом 47(67,195) 3 (10%)

Число больных с нарушениями восприятия 27(38,6%) 1 (3,3«)

Особенностью церебрастенического синдрома, отличающего его от аналогичных расстройств, у больных контрольной группы

является нарушение сферы общения. Больные утомляются от необходимости формулировать свои мысли и понимать речь других. Характерной чертой является формирование астенического аутизма, сужение сферы общения, после периода вынужденных контактов возникает потребность в одиночестве с минимальным количеством раздражителей. У больных периодически нет сил даже поддерживать внутрисемейные контакты, они уходят от решения проблем, родные перестают к ним обращаться, они только присутствуют в семье, но не участвуют в ее жизни.

При этом мотивация к общению сохраняется, что отличает аутизм этих больных от пациентов с эндогенными болезнями. Астенический аутизм является дифференциально-диагностическим признаком для больных сосудистой патологией УЛПА.

У пациентов контрольной группы, наоборот выявляется гиперболизированное стремление к общению и контактам, говорливость. Они стремятся вмешиваться в дела родных, с удовольствием обсуждают с каждым врачом свои проблемы, порой бывают назойливы, суетливы и некритичны.

Астенические нарушения крайне затрудняют социальные контакты больных. Они испытывают трудности при необходимости обратиться в поликлинику, отделы социального обеспечения, прохождение ВТЭК является сильнейшим стрессором, после которого церебрастенические нарушения резко усиливаются.

Больные контрольной группы также уставали во время обследования, просили об отдыхе, но в большинстве случаев выполняли задания с интересом.

В 14 наблюдениях присоединялись повышенная возбудимость, эмотивность, раздражительность, элементы гневливости, агрессивного поведения, больные становились неуживчивыми, нетерпимыми. В этих случаях происходило формирование эксплозивного варианта психоорганического синдрома. Изменения у этой группы пациентов касались прежде всего появления психической ригидности, застреваемости, неспособности к переключению.

У 10 больных формировался психоорганический синдром астенического типа с изменением жизненного стереотипа, сужением интересов, ограничением контактов.

Существенных различий между группами при неврологическом обследовании не было обнаружено.

Вегетовисцеральные нарушения в виде лабильности пульса и АД, внезапно возникающих аритмий или вегетативных кризов, гипергидроза, колебания температуры, метеозависимости — были одинаково выражены в обеих группах больных.

Для больных УЛПА были характерны мучительные церебр-алгии, нередко пароксизмального характера, парестезии, боли в костях, которые вообще отмечены только у больных основной группы.

Проявления синдрома вегетативной дистонии отмечены у всех больных основной группы и у 13 (43,3%) контрольной. У большинства больных УЛПА синдром вегетативной дистонии носил пароксизмально перманентный характер (Вейн А.М., 1991). Наличие такого типа дистонии является звеном патологического порочного круга, ускоряет развитие заболевания и выраженно нарушает вегетативную регуляцию мозгового кровообращения.

Тревожные расстройства были выражены у пациентов обеих групп, однако у больных УЛПА тревога была более выраженной и присутствовала постоянно. Тревожный фон сопровождал все действия и поступки больных, они постоянно опасались любого изменения стереотипов. Любая информация о каких-то новых событиях в семье или социуме, независимо от ее знака, становилась стрессом и усиливала тревогу. У пациентов основной группы формируется своеобразная гиперчувствительность, гиперсензитив-ность ко всем стрессовым воздействиям реальной жизни, которая нередко сопровождается вспышками гневливости, раздражительности.

Показатели личностной и ситуационной тревоги также превышали показатели у контрольной группы.

Депрессивные синдромы встречались у 20 больных основной группы (28,6%). Наиболее типичные депрессивные состояния развивались достаточно внезапно, имели определенный сезонный характер и характеризовались аффектом безрадостности, притуплением эмоциональной сферы, потерей интересов, безразличием.

Самое значимое депрессивное переживание — ощущение конечности жизни, бессмысленность всяких перспективных построений. Жизнь делится на две половины: до аварии и после, и то, что после - лишено перспективы, может прерваться в любое мгновение. Конец воспринимается и трактуется как некоторая фатальная, экзистенциальная неизбежность, связанная с аварией.

• Значимой характеристикой психического состояния ликвидаторов было широкое распространение амбулаторных пароксиз-мальных нарушений (41,8% против 10,0% в контрольной группе).

Различался и характер пароксизмальных расстройств: в контрольной группе это были в 1 случае редкие кратковременные судорожные пароксизмы и в двух — фокальные припадки (табл. 4).

В группе УЛПА наиболее часто речь шла о кратковременных отключениях сознания без судорожного компонента, типа амбулаторных автоматизмов с потерей ориентировки и продолжением целенаправленных, но не контролируемых действий. Больные теряли направление в метро или на улице, приезжали не на ту станцию, не могли найти своего дома, не находили дорогу в знакомом лесу. Пароксизмы возникали без предвестников или им предшествовали выраженные цефалгнческие приступы и разрешались они также внезапно. Больные как бы "вновь находили себя в пространстве".

В 42 случаях ОГ были отмечены пароксизмальные нарушения отдельных высших психических функций: речи, письма, мышления, которые носили синкопальный характер. Подобные нарушения были отмечены только у больных УЛПА и не разу не встречались у сосудистых больных.

В 7 случаях имели место выраженные пароксизмально возникающие состояния дисфории.

В 9 наблюдениях основной группы имели место пароксизмально возникающие состояния дереализации. Окружающая обстановка внезапно становилась измененной, чужой, угрожающей. В 3 случаях имели место кратковременные состояния dcja vu, в 4 — jame vu. Следует подчеркнуть, что разные проявления паро-ксизмальных расстройств могли выявляться у одного больного.

В 27 случаях основной группы были отмечены фрагментарные галлюцинаторные проявления. У большинства пациентов это были оклики, телефонные звонки, отдельные музыкальные звуки, которые иногда имели иллюзорный характер (слышались в шуме льющейся воды), либо возникали в тишине и на первых этапах болезни воспринимались больным, как нечто реальное. У больных контрольной группы только в 2 наблюдениях имели место рудиментарные обманы слухового восприятия — оклики и звонки.

В 7 наблюдениях был отмечен более развернутый галлюцинаторный синдром. И только в этих случаях состояние пациентов . можно было квалифицировать как галлюциноз в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. В остальных наблюдениях рудиментарные нарушения восприятия были только дополнительными симптомами в иной клинической картине. Голоса или музыкальные звуки имели более или менее постоянный характер, но не вызывали страха или тревоги, расценивались больными как болезненные проявления, как шумовой фон. Смысловой нагрузки галлюцинаторные феномены не имели, смысл слов не вос-

принимался, или больные не старались его разобрать. Только в одном наблюдении голоса имели комментирующий, а иногда обвиняющий характер, направленный против родственников. Появление их всегда расценивалось больным как обострение болезни и приводило к.обращению к врачу или госпитализации.

Когнитивные нарушения по данным большинства авторов являются одним из ведущих нарушений у больных сосудистыми расстройствами как с присутствием радиационного фактора, так и без него.

Психологическое исследование показало, что общими чертами для обеих групп были: модально неспецифическое снижение памяти и основных свойств внимания, снижение способности к анализу и обобщению, установлению логических связей, отсутствие периода врабатывания, низкий общий темп выполнения тестов, прогрессивное нарастание ошибок, что свидетельствует об истощаемости психической деятельности.

Подтвердилась клиническая гипотеза о более массивном нарушении познавательной деятельности у ликвидаторов. Эффективность зрительно-пространственного гнозиса и уровень способности к пространственным операциям у больных основной группы была в 1,6 раза ниже, чем в контрольной. Ликвидаторы с большим трудом усваивали вербальные инструкции, перестраивали навык. Продуктивность счета у них достоверно ниже (64+7,01 в ОГ; 72+9 в КГ; р<0,05), больше ошибок внимания как функции свернутого внутреннего контроля деятельности, стереотипии. Эффективность аналитико-синтетических мыслительных операций также достоверно ниже (65+10 в ОГ; 76±8 в КГ; р<0,01).

Объем воспроизведения дискретного вербального материала уже, ошибки в 1,55 раза чаще, чем в КГ, преимущественно нарушена избирательность припоминания. Среди ликвидаторов в 2 раза чаще встречалось фрагментарное воспроизведение текстов, в 3 раза чаще происходил отказ от воспроизведения, что объясняется сужением объема активного внимания, более низкой способностью к концентрации, а также возникновения резкого падения эффективности психической деятельности, своеобразного "микропароксизма".

Подобные спонтанные или спровоцированные стрессом резкие падения результативности или срыв деятельности при выполнении самых разных по содержанию задач сопровождались внезапным опустошением оперативной памяти и резким сужением объема активного внимания и требовали относительно длитель-

ного времени для восстановления функций. Наличие микропароксизмов, регистрируемых на различных уровнях организации психической деятельности — от операциональных до деятельностных и поведенческих явилось специфической чертой динамических нарушений когнитивной сферы у ликвидаторов. Эти явления отмечены более чем у половины из них и лишь в 2-х случаях контроля. Как правило, эти расстройства не представлены в жалобах и выявляются лишь при психологическом исследовании, но коррелируют с клинически установленными пароксизмальными нарушениями.

Следует подчеркнуть, что если в контрольной группе нарушения высших психических функций находились в определенной пропорциональной зависимости друг от друга, то в группе ликвидаторов на первый план выходила диспропорциональность имеющихся нарушений. Относительная сохранность какой-либо одной функции или ее свойства, особенно проявляющиеся при кратковременной нагрузке, могла сопровождаться неадекватно значительным снижением других. При этом у ликвидаторов выявляется значительно более выраженный дефицит компенсаторных ресурсов. Наличие компенсаторных приспособлений, в том числе механизмов внешнего и внутреннего опосредствования, как правило, не приводит к значимому улучшению психической деятельности в целом. Среди ликвидаторов в 1,7 раза чаще предъявленная нагрузка приводила к появлению головной боли, сердцебиениям, покраснению, или, напротив, побледнению кожных покровов, гипергидрозу и, в конечном итоге, к отказу от нагрузки. Более половины отмечали возникновение головных болей, обильного потоотделения через 1-1,5 часа после умственной нагрузки.

Спонтанность и активность речи ликвидаторов в отличие от КГ была значительно меньшей, отличалась лаконизмом, лексической бедностью, стереотипией, содержание носило пессимистическую окраску. Указанные проявления корреспондируются с выявленным клинически синдромом астенического аутизма.

Расстройства познавательной деятельности по-разному отражались в субъективной оценке состояния и личности. Ликвидаторы низко оценивали "Ум" и, особенно, "Работоспособность" не только по отношению "ко всем людям", но и " по отношению к большинству сверстников", в то время как в контроле нарушения воспринимались менее тяжело и чаще интерпретировались как закономерные возрастные изменения (метод Дембо-Рубинштейн). Интенсивность переживаний у ликвидаторов зна-

чительно выше, акцентируется на психической составляющей и включает субъективную связь с. Чернобылем.

Чрезмерный отрыв актуальной самооценки от желаемой по результатам р-сортировки (коэффициент корреляции в ОГ -0,411±0,18; в КГ - 0,746±0,069; р<0,01) порождает у ликвидаторов выраженный интрапсихический конфликт, усугубляющий когнитивные нарушения. - -.

Сочетание неблагоприятных особенностей самооценки, неэффективных стратегий преодоления болезни отмечено у 47 (67,5%) ликвидаторов и лишь у 3 (10%) больных КГ, что соответствует распространенности расстройств личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга в исследованных группах.

С целью выявления механизмов, формирования психических нарушений всем больным было проведено РЭГ обследование (табл.5).

Значительные различия между исследуемыми группами установлены в преобладании у больных УЛПА гипертонического типа РЭГ-кривых, свидетельствующих о преобладании процессов дис-регуляции церебральной гемодинамики. У больных контрольной группы преобладали кривые атеросклеротического типа с потерей эластичности и развитием ригидности сосудов головного мозга.

Данные РЭГ, ЭЭГ, КГ

Метод Результат обследования

обследования основная группа контрольная трупа

РЭГ Гипертонический тип кривой с преобладанием процессов дисре-гу/ищии Атеросклеротический тип кривой с лотерей эластичности и развитием ригидности сосудистой стенки

68,5% (48 чел.) 63,3% (19 чел.)

ЭЭГ Организованный тин кривой

44,3% (31 чея.) 10,0% (3 чея.)

КТ Расширение ликаоросодержащих пространств

32,9* (23 чел.) 10,0% (3 чел.)

Длительно сохраняющаяся нестабильность гемодинамики, так же как перманентно-пароксизмальный тип вегетативной дистонии оказались факторами, которые свидетельствуют о многоуровневом поражении головного мозга и соответственно о полисимптоматической картине, которая имеет место у больных УЛПА

Результаты ЭЭГ обследования имеют важное дифференциально-диагностическое значение, учитывая высокий удельный вес и особый характер пароксизмальных нарушений. В литературе подчеркиваются специфические черты БЭА у больных-ликвидаторов аварии - дезорганизация альфа ритма, уплощение ЭЭГ кривых, значительная представленность эпилептиформных знаков.

В группе больных ликвидаторов аварии не было отмечено ни одного случая организованного типа ЭЭГ. В КГ организованный тип ЭЭГ наблюдался в 1/3 случаев. Наиболее часто в основной группе выявлялся плоский полиморфный тип ЭЭГ кривой с акцентом поражения в лобных долях и лимбической системе.

Типичной является дезорганизация биоритмов в диапазоне альфа волн, что свидетельствует о микроструктурных изменениях на уровне коры, дисфункции структур лимбико-ретикулярно-го комплекса и является отражением выраженного и многоуровневого поражения головного мозга.

В основной группе была высоко представлена эпилептиформ-ная активность - у 31 больного (44,3%). Фокальные эпилептические изменения, проявлявшиеся преимущественно группами острых волн, были отмечены у 18 больных основной группы (25,7%). Фокус активности был расположен в лобно-височной области у 8 пациентов, в теменно-затылочной - у 5, в левой височной — у 3, в правой височной — у 2.

Диффузные эпилептиформные изменения, характеризующиеся преимущественно разрядами альфа волн, острых волн без четкой локализации, возникающие и усиливающиеся после гипервентиляции, были установлены у 13 больных основной группы.

В КГ только в 3 случаях (10,0%) были выявлены эпилеп-тиформные комплексы (фокальные комплексы пик-волна).

Полученные результаты полностью коррелируют с клинической характеристикой основной и контрольной групп.

Данные КТ и МРТ. В литературе имеются указания на наличие атрофических, изменений головного мозга выявленные при рентгеновской компьютерной томографии. В настоящем исследовании КТ исследование было выполнено у 29 больных основной и 10 больных контрольной групп.

У больных ликвидаторов аварии в 27 случаях имело место расширение ликворосодержащих пространств: выраженное у 2 и умеренное у 25. Субарахноидальные пространства были расширены у 13 и желудочки мозга у 15 больных.

Преобладал смешанный тип церебральной атрофии: сочетание расширения желудочков мозга и субарахноидальных пространств преимущественно в лобной области.

В контрольной группе у Ь больного был обнаружен смешанный тип атрофии и в 2 случаях расширение боковых желудочков.

В соответствии с задачами исследования был проведен анализ факторов, влияющих на глубину расстройств в обеих группах. Выделенные факторы были сгруппированы следующим образом:

• биологические, куда(вошли величина дозы облучения, соматическая отягощенность;

• социогенные, связанные со взаимоотношениями с социальной средой. Последняя группа факторов присутствует преимущественно в основной группе УЛПА.

Статистическая обработка выявила, что в формировании болезни для обеих групп существенную роль играли факторы:

• длительность заболевания (Р<0,01);

• наличие коморбидных соматических заболеваний, особенно патологии щитовидной железы (Р<0,01).

Для больных значимыми оказались также:

• длительность работы в зоне аварии (Р<0,01), которая косвенно свидетельствует о накопленной дозе радиационного облучения;

• наличие стрессовых симптомов или проявлений вегетосо-судистой дистонии во время ликвидационных работ, а также начало болезни в первые годы после аварии (Р<0,01);

• низкая самооценка и оценка собственного здоровья (Р<0,05).

Полифакторная природа нервно-психических расстройств у

ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС обусловила комплекс -ный подход к терапии и выбор препаратов разнопланового действия. При выборе терапии учитывались следующие характеристики:

• наличие в рамках сосудистой патологии коморбидных симптомов разных регистров от астенического до психоорганического и пароксизмального;

* высокая чувствительность к препаратам психотропного ряда, возникновение побочных явлений и осложнений даже на средних дозах;

* соматическая отягощенность больных, определявшая необходимость совмещения препаратов с соматическими средствами.

При лечении больных с психическими нарушениями сосудистого генеза был предложен комплексный подход, сочетающий использование церебропротекторов, антидепрессантов и комплексных гомеопатических средств (препараты фирмы Heel), при необходимости малых доз нейролептиков и антиэпилептических препаратов.

Наиболее эффективными (улучшение разной степени выраженности до 80%) были терапевтические программы, сочетавшие несколько видов терапии: ноотропы гомеопатического ряда, вводимые по биологически активным точкам + транквилизаторы или антидепрессанты + психотерапия (табл. 6).

Эффективность курсового лечения больных психическими расстройствами сосудистого генеза (выбраны основные курсы)*

Основная группа Контрольная группа

Препараты, методы кол-во больных эффективность (в %) побочные явления (В») кол-во больных эффективность (в») побочные явления (в 96)

Церебрум композитум (по БАТ) + кервохель + коакскл + психотерапия 57 81 3,0 25 82 -

Танакан + коакскл + психотерапия 13 77 4,1 20 77 -

Ноотропил + амиг-рипгилин -1- фенаэепам + психотерапия 31 59 12,7 30 54 10

церебрум композитум (по БАТ) + нервохель -1- психотерапия 37 71 5,5 15 88 15

* Один больной мог получать разные курсы в процессе периода наблюдения.

Препаратами выбора при терапии психических нарушений сосудистого генеза являлись гомеопатическое средство церебрум композитум и танакан.

Церебрум показан при различных нарушениях функции головного мозга (Фурсов С.Е., 1997; Румянцева Г.М., 2004) и дей-

ствие его направлено на предотвращение нарушений кровообращения, улучшение метаболических процессов в головном мозгу. Наиболее выраженным клиническим эффектом Церебрума является антиастеническое и психостимулирующее действие препарата, проявлявшееся уменьшением чувства слабости, утомляемости, дневной сонливости, появлением физической бодрости, повышении инициативности и работоспособности. Наряду с этим отмечено уменьшение тревоги, раздражительности, аффективной неустойчивости, гиперестезии.

Наряду с антиастеническим, рединамизирующим эффектом отмечено и положительное действие Церебрума на когнитивныя функции, внимание и способность к концентрации. Особенно положительно влияет Церебрум на кратковременную память, достоверно улучшая функцию удержания следов. При использовании церебрума изменяются и поведенческие симптомы, больные становятся более собранными, активными, способными к принятию решений. Церебрум также снижает порог пароксизмальной активности.

Для введения церебрума был выбран метод фармакопункту-ры, в связи с большей эффективностью, а также возможностью проведения лечения амбулаторно.

В первые 5-7 дней уменьшались из симптомы астенического регистра, особенно физическая утомляемость, рассеянность, повысилась умственная и физическая работоспособность. Больные становились общительнее, живее, уменьшались симптомы астенического аутизма. Одновременно уменьшались проявления тревоги (физической и психической), раздражительности, редуцировались проявления социофобии.

Несколько позднее выявлялись улучшение памяти, внимания, способности к концентрации. К концу 2-й недели терапии уменьшаются и вегетативные симптомы — головные боли, головокружения, склонность к обморочным состояниям. Особо следует отметить уменьшение такого труднокурабельного симптома как шум в ушах.

Лечение психооргашпеского синдрома препаратом танакан

Применение танакана обусловлено его метаболическим действием, влиянием на патогенетические механизмы ишемического повреждения головного мозга и антидепрессивными свойствами. Танакан назначается ликвидаторам с различными вариантами психоорганического синдрома в дозе 240 мг в сутки в течение 60 дней.

Клиническое действие танакана наблюдалось через 4-7 дней. На первом этапе происходила редукция астенического компонента и увеличение активности пациентов. Через 7-10 дней уменьшались соматические симптомы: головокружения, шум в ушах, фотопсии, головные боли. Одновременно в эти сроки происходило изменение аффективного компонента — редуцировались подавленность, напряжение, в меньшей степени - тревога. Через уменьшение астенического компонента улучшалось настроение. К концу второй недели терапии отмечался рост поведенческой активности, улучшение когнитивных функций; увеличивался объем восприятия; мышление, речь, моторика оживлялись.

Лечение депрессивных расстройств препаратом коаксил

Клинические особенности депрессивных нарушений у больных с сосудистой патологией обусловили выбор антидепрессивных препаратов, обладающих как собственно антидепрессивной, так и антитревожной активностью. Кроме того, отягощенность пациентов соматической патологией сделала актуальным выбор препаратов с наименьшими побочными эффектами. Например, использование амитриптилина в случае лечения депрессий у УЛПА крайне затруднительно из-за развития при небольших дозах и в ранние сроки нейролепсии и задержки мочи.

Препаратом, наиболее эффективным при лечении сосудистой депрессии, явился коаксил (тианептин). Коаксил применялся у больных с тревожно-депрессивными расстройствами в дозе 37,5 мг в сутки 1-2 месяца.

Все курсы терапии сопровождались психотерапевтическим воздействием. Наиболее эффективной оказалась когнитивная психотерапия и социальное медиаторство как способ разрешения конфликтов в быту и в социуме. Данный вид психологической помощи оказался наиболее эффективным для реадаптации больных. Социальное медиаторство - это психологическое посредничество между больными, социальными и общественными институтами и медицинской сетью, эффективные и нетравматические контакты с которыми у них затруднены в силу болезни и изменений личности. Меры помощи включали построение адекватной стратегии поведения, коррекцию личностной позиции больного и прямые контакты врача и психолога с представителями официальных структур с целью объяснения позиции пациента и поиска путей решения.

1. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга у УЛПА характеризуются выраженным полиморфизмом клинических проявлений, ранним началом болезни, значительной социально-трудовой'дезадаптацией, тенденцией к ин-валидизации.

2. Сравнительное изучение больных подвергшихся и не подвергавшихся радиационному воздействию выявило отличительные клинико-психопатологические особенности основной группы: формирование астенического аутизма в рамках церебрастенического синдрома, более полиморфный характер депрессий и наличие устойчивых суицидальных тенденций, снижение всех высших психических функций (памяти, внимания, способности к концентрации), наличие синкопальных срывов психической деятельности, широкое распространение пароксизмальных расстройств в виде амбулаторных автоматизмов.

3. Выявленные клинико-психопатологические особенности коррелируют с изменениями ЭЭГ (перераспределение альфа ритма и выраженная эпилептиформная активность), РЭГ (нарушение геморегуляции), КТ (признаки смешанной атрофии мозга).

4. Клинико-психопатологические особенности в сочетании с характером нарушений функций мозга (БЭА, РЭГ, КТ) у больных ликвидаторов аварии свидетельствуют о диффузном органическом поражении головного мозга с локализацией преимущественно в лобной области, а реализующим механизмом развития органического процесса является длительное состояние ишемии, возникающее вследствие нарушения регуляторных механизмов (что клинически выявляется широким распространением интеллекту-ально-мнестических и пароксизмальных нарушений и редукцией энергетических возможностей).

5. Среди факторов, влияющих на формирование психических расстройств сосудистого генеза, для обеих групп оказались значимы: длительность заболевания и коморбидная соматическая патология. Для УЛПА значимы также следующие факторы: длительность работы в аварийной зоне, которая напрямую связана с дозой облучения, а также низкая самооценка и оценка собственного здоровья. Такая структура факторов свидетельствует о роли как биологических, так и стрессовых воздействий в формировании психической патологии.

6. Полифакторная природа и полисимптоматическое выражение психических расстройств сосудистого генеза определили основные принципы терапии:

* использование препаратов разнонаправленного действия (ноотропов, антидепрессантов, транквилизаторов, реже нейролептиков);

* использование препаратов с минимальными побочными эффектами, в том числе нетрадиционных для психиатрии комплексных гомеопатических и растительных препаратов;

* длительность терапии, использование повторяющихся не менее 2-3 раз в год курсов;

* сочетание фармакотерапии и психотерапии.

7. Выделение дифференциально-диагностических критериев психических расстройств при сосудистой патологии головного мозга у ликвидаторов аварии на ЧАЭС позволило сформулировать критерии экспертной оценки психической патологии при решении вопроса о связи ее с факторами аварии, которые вошли в методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ, что позволило улучшить оказание социально-реабилитационной помощи этой категории больных.

1. Перевсртова Ю.Г. с соавт. Терапевтическое действие препарата ноотропного ряда "луцетам". Ж. Новые лекарственные препараты. -№6-2001-С28-35.

2. Перевертова Ю.Г. с соавт. К вопросу о лечении неврастении. Ж. Биологическая медицина. - № 2. - 2003. С.32-35.

3. Перевертова Ю.Г, Степанов АЛ. Исследование воздействия препарата Вертигохель на симптомокомплекс головокружений в рамках пограничных психических расстройств. Ж. Биологическая медици-на.-№ 1. - 2004. - С.26-29.

4. Перевертова Ю.Г. с соавт. Психические нарушения при сосудистой патологиии головного мозга у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Российский психиатрический журнал. - №3. - 2004. - С.23-27.

5. Перевертова Ю.Г. с соавт. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга у участников ликвидации аварии на ЧАЭС. Методические рекомендации. - 2004. - 35 с.

6. Перевертова Ю.Г. с соавт. Способ антигомотоксической терапии сосудистых заболеваний головного мозга (оформлена заявка N° 2004 118 270 на патент и получен положительный результат экспертизы).

Сдано в набор 16.11.04 г. Подписано в печать 19.11.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная № 1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,5. Тираж/о<э . Заказ 50.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.