Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Вертебрально-базилярная недостаточность: центральные и периферические кохлеовестибулярные синдромы
Оглавление диссертации Алексеева, Наталия Степановна :: 2003 :: Москва
В В Е Д Е Н И Е.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Центральные и периферические кохлеовестибулярные синдромы при острой и хронической недостаточности кровообращения в ВЕС.
1.2. Электронистагмография в диагностике кохлеовестибулярных синдромов.3 О
1.3. Ультразвуковая допплерография в изучении причин развития кохлеовестибулярных синдромов.
1.4. Роль компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии в диагностике кохлеовестибулярных синдромов.
1.5. Ангиография в диагностике кохлеовестибулярных синдромов.
1.6. Слуховые вызванные потенциалы в диагностике кохлеовестибулярных синдромов.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Алексеева, Наталия Степановна, автореферат
Актуальность Во всем мире заболеваемость инсультом остается высокой. В России ежегодно возникает около 400000 случаев ОНМК, 80% из которых составляет ишемический инсульт. В настоящее время достигнут значительный прогресс в распознавании основных причин инсульта, однако проблема ранней диагностики НМК и лечения ишемического инсульта сохраняет свою актуальность. Важным достижением в области ангионеврологии является формирование современной концепции гетерогенности ишемического инсульта (Н. В. Верещагин и соавт., 1993, 1996, 1997). Применительно к вертебрально-базилярной патологии это положение было расширено за счет определения патогенетической значимости деформаций и аномалий позвоночных артерий в развитии ишемических НМК (Н. В. Верещагин, JI. П. Метелкина, 2000). Важная роль в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения с учетом их гетерогенности, принадлежит не только структурным изменениям сосудистого русла, а в значительной степени определяется гемореологическими сдвигами и расстройствами в функционировании системы гемостаза и фибринолиза (Суслина 3. А. и соавт., 2000, 2001, 2002)
Головокружение является частым симптомом в неврологии и отоневрологии, его появлением обычно дебютирует как острая, так и хроническая вертебрально-базилярная недостаточность (И. Я. Калиновская, 1973; В. М. Салазкина и соавтр., 1977; Н. В. Верещагин, 1980, 1983; Grad А, Baloh R. W., 1989). Вместе с тем диагностика ранних проявлений вертебрально-базилярной недостаточности представляет большие трудности как при единственной жалобе на головокружение, так и при мерцании неврологической симптоматики.
Центральные вестибулярные ядра в стволе мозга и периферическая вестибулярная система (полукружные каналы, преддверие лабиринта, корешок 8 нерва), как известно, кровоснабжаются из вертебрально-базилярной системы.
Ишемия ствола обычно также сопровождается появлением вестибулярных симптомов, поскольку вестибулярные ядра, которые занимают большую область в его латеральной части (Gillian, 1964), особенно чувствительны к снижению кровотока в базилярной артерии. Острая ишемия лабиринта, по существу, развивается по типу формирования инфаркта (Oas J., Baloh R. W., 1992), поскольку внутреннее ухо не имеет коллатерального кровоснабжения и получает кровь из ветвей основной артерии. Периферический приступ системного вращательного головокружения, имитирующий приступ при болезни Меньера, наиболее ранний и частый синдром вертебрально-базилярной недостаточности.
В литературе имеется весьма ограниченное число публикаций, посвященных различным аспектам вестибулярных нарушений при вертебрально-базилярной недостаточности атеросклеротической и гипертонической природы. Недостаточно изучены различия периферических и центральных кохлеовестибулярных нарушений в зависимости от основного сосудистого заболевания (АГ и АС), структурных изменений ПА и её ветвей
Поэтому до настоящего времени актуальными проблемами в отоневрологии и неврологии остаются: 1 - топографическая диагностика поражения кохлеовестибулярного анализатора от лабиринта до ствола; 2 -патогенетические механизмы острых и хронических нарушений кровоснабжения лабиринта, как изолированных, так и в составе острых нарушений кровоснабжения в стволе головного мозга и мозжечке, на фоне различной патологии сосудов вертебрально-базилярной системы (артериальной гипертонии, атеросклероза, ангиопатии, деформаций и аномалий позвоночных артерий). Недостаточно изучены вопросы компенсации вестибулярных нарушений после перенесенного ишемического инсульта. Не определена в полной мере диагностическая ценность компьютерной электрснистагмографии, остаётся нерешённой проблема эффективной терапии различных головокружений.
Расширение спектра отоневрологических обследований за счет применения функциональных вестибулярных проб и объективной регистрации нистагма с помощью компьютерной электронистагмографии, аудиомегрии, исследования стволовых вызванных потенциалов, в комплексе с регистрацией артериального давления и некоторых параметров центральной гемодинамики, позволяют объективизировать кохлеовестибулярные синдромы различного уровня при вертебрально-базилярной недостаточности, в том числе и кардиогенной природы (т.е. при наличии гемодинамической мозговой недостаточности).
Современная вестибулометрия, оснащенная компьютерной электронистагмографией, имеет решающее значение в комплексном отоневрологическом обследовании. Этот метод позволяет установить объективные симптомы поражения лабиринта, ствола головного мозга и сочетанные их поражения. Сопоставление отоневрологических синдромов с результатами компьютерно-томографического исследования мозга, а в большей степени с данными МРТ позволяет, с одной стороны, связать отоневрологические синдромы с конкретным уровнем поражения мозга, а с другой - выделить различные отоневрологические синдромы при некоторых поражениях артерий вертебрально-базилярной системы. Таким образом, отоневрологический метод, расширенный за счет вышеуказанных методик, позволяет провести точный топический диагноз, выделить различные центральные и периферические вестибулярные синдромы, провести их дифференциальную диагностику и исключить болезнь Меньера и демиелинизирующие заболевания. Системный подход в плане изучения кохлеовестибулярного комплекса, как единой анатомической структуры, а также как системы взаимодействия нарушенной функции и состояния кровоснабжения, является необходимым для оценки патогенетических механизмов формирования кохлеовестибулярных синдромов при вертебрально-базилярной недостаточности.
Новым в работе является сопоставление ПКВС и ЦКВС с состоянием кровотока, выявление многофакторности в развитии ишемии в стволе (изменение сосудов, колебания АД, затруднение венозного оттока, нарушение сердечного ритма, снижение ударной фракции выброса и минутного объема).
Получены новые данные при КЭНГ, СВП и сопоставлены с показаниями МРТ. Подтверждается гетерогенность кохлеовестибулярных синдромов при ВБН.
Клиническое выделение сосудистых форм ПКВС и ЦКВС, определяющее выбор метода лечения с учетом особенностей кохлеовестибулярных синдромов.
Цель исследования: Определение основных характеристик периферических и центральных отоневрологических синдромов при различных уровнях поражения вестибулярного анализатора вследствие острой и хронической вертебрально-базилярной недостаточности при артериальной гипертонии и атеросклерозе, выяснение патогенетических особенностей их формирования и лечения, дифференциально-диагностической значимости компьютерной электронистагмографии.
1. Выделить клинические формы центральных, периферических и сочетанных кохлеовестибулярных синдромов при нарушениях кровоснабжения в ВБС на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза, оценить роль деформаций и аномалий позвоночных артерий в развитии этих синдромов.
2. Уточнить особенности периферических и центральных кохлеовестибулярных синдромов и очаговой отоневрологической симптоматики при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения в ВБС.
3. Разработать критерии дифференциальной диагностики периферических и центральных кохлеовестибулярных и отоневрологических синдромов, а также выделить центральные синдромы различного уровня поражения мозгового ствола.
4. Сопоставить центральные и периферические кохлеовестибулярные синдромы со структурными изменениями головного мозга, полученными при КТ- и МРТ- исследованиях.
5. Уточнить состояние венозной гемодинамики в полушариях и стволе головного мозга у больных с периферическими и центральными кохлеовестибулярными синдромами. 6. Определить направления адекватной патогенетической медикаментозной терапии кохлеовестибулярных и отоневрологических синдромов при различных формах и уровнях поражения слухового и вестибулярного анализаторов.
Научная новизна работы.
Впервые в клинической ангионеврологии выполнено современное, комплексное, расширенное отоневрологическое исследование центральных и периферических кохлеовестибулярных синдромов, дополненное компьютерной электронистагмографией спонтанного и экспериментального нистагмов при битермальной калорической и дозированной вращательной пробах, регистрацией основных параметров артериального давления и центральной гемодинамики до и после вестибулярных нагрузок и исследованием слуховых вызванных потенциалов.
Применение дополнительно к традиционному отоневрологическому обследованию современных методов исследования кохлеовестибулярного анализатора позволило объективизировать уровни поражения слуховых и вестибулярных структур и выявить особенности формирования патологических кохлеовестибулярных синдромов на фоне различных структурных изменений в сосудах вертебрально-базилярного бассейна.
Внедрение в отоневрологическое обследование КЭНГ выявило особенности вестибулярных нарушений у больных с сосудистой патологией. Установлено, что регистрация вертикального спонтанного нистагма, асимметрия нистагма по направлению и нистагм во время вращения указывают на центральные поражения, в то время как скрытый односторонний нистагм, асимметрия нистагма по лабиринту и отсутствие вращательного нистагма указывают на периферические поражения.
Разработана новая отоневрологическая характеристика синдромов поражения ствола головного мозга различного уровня, обусловленных недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе, в том числе при деформациях и аномалиях позвоночных артерий. Впервые показана значимость применения функциональных вестибулярных проб с последующей регистрацией показателей центральной гемодинамики и средне-динамического артериального давления в диагностике ранних форм недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе при артериальной гипертонии.
Установлено, что наличие бульбарного синдрома в сочетании с центральным стволовым вестибулярным синдромом свидетельствует об очаговом поражении продолговатого мозга. Это способствует выявлению очагов малых размеров, недоступных верификации иными методиками (КТ/МРТ).
Показано, что острое нарушение кровоснабжения лабиринта может развиваться одновременно с поражением центральных стволовых вестибулярных структур, что подтверждается результатами компьютерной электронистагмографии и исследованием слуховых вызванных потенциалов. Наличие такой объективной вестибулярной и слуховой симптоматики ишемического поражения мозгового ствола при артериальной гипертонии в сочетании с атеросклеротическим стенозом позвоночной артерии, извитостью или ее аномалией, требует активного терапевтического вмешательства.
Показано, что внедрение в клиническую практику комплексной отоневрологической методики позволяет определять точный уровень поражения кохлеовестибулярного анализатора, проводить дифференциальный диагноз периферических сосудистых нарушений во внутреннем ухе от синдромов другой этиологии, выделять центральные отоневрологические синдромы различного уровня поражения ствола головного мозга и мозжечка, уточнять вазотопическую диагностику и объективные вестибулярные критерии очагового ишемического поражения ствола головного мозга, ещё до выявления их методами нейровизуализации.
Практическая значимость работы.
• Разработан и внедрён в клиническую практику расширенный отоневрологический метод исследования кохлеовестибулярного анализатора с помощью компьютерной электронистагмографии при проведении экспериментальных вестибулярных проб и слуховых вызванных потенциалов, а также применения тахоосциллографического метода измерения артериального давления, основных параметров центральной гемодинамики. Сопоставление ПКВС и ЦКВС со структурными изменениями позвоночных артерий выявило особенности этих взаимоотношений.
• Комплексное отоневрологическое обследование позволило выявить центральные вестибулярные синдромы различного уровня поражения ствола головного мозга, верифицировать повреждения ствола мозга ишемической природы, даже при отсутствии очагов в стволе методами нейровизуализации.
Установлена практическая значимость острой ишемии лабиринта, как предвестника возможного ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе гемодинамической или тромбоэмболической природы.
Определена значимость комплексного отоневрологического обследования в дифференциальной диагностике головокружений при недостаточности кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе, когда головокружение выступает как единственный симптом, от головокружений при болезни Меньера и при демиелинизирующих заболеваниях. Разработаны критерии для адекватной медикаментозной терапии кохлеовестибулярных нарушений периферического и центрального уровней поражения, а также показания для выбора хирургического метода лечения деформаций позвоночной артерии при наличии симптомов преходящей ишемии ствола головного мозга.
Установлена зависимость тяжести клинических проявлений вестибулярных синдромов при НМК различной локализации в вертебрально-базилярной системе от наличия сопутствующей ЛОР патологии, венозной церебральной патологии. Расширенная отоневрологическая методика может быть применена в практике неврологических, нейрохирургических и ЛОР-отделений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У большинства больных с недостаточностью кровообращения в ВБС выявляются различные отоневрологические синдромы периферического и центрального уровней. Для выявления четких критериев топической диагностики необходимо применять расширенный отоневрологический метод.
2. На основании изучения особенностей отоневрологических синдромов установлены патогенетические механизмы формирования их в зависимости от структурных изменений позвоночных артерий и различных форм хронической вертебрально-базилярной недостаточности, развившихся на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза.
3. Среди основных причин формирования центральных кохлеовестибулярных синдромов выступает недостаточность кровоснабжения ствола головного мозга и мозжечка, обусловленная артериальной гипертонией, атеросклерозом в сочетании с деформациями, извитостью, стенозами и окклюзиями позвоночных артерий, изменениями центральной гемодинамики.
4. Сопутствующая хроническая ЛОР патология является значимой для формирования венозных церебральных нарушений и внутричерепной гипертензии, что играет дополнительную патологическую роль в усугублении недостаточности кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе.
Точная дифференциальная диагностика периферических и центральных кохлеовестибулярных синдромов является основой проведения патогенетического дифференцированного комплексного лечения, включая возможности сосудистой терапии и вестибулярной компенсации.