Эктопическая шеечная беременность, осложненная массивным кровотечением

Предлагаем вашему вниманию статью американских исследователей N. Zambrano, J. Reilly, M. Moretti, N. Lakhi, в которой представлено описание случая ведения пациентки с массивным вагинальным кровотечением на фоне шеечной беременности. Для предотвращения прогрессирования кровотечения авторами применен двойной баллонный катетер наряду с назначением транексамовой кислоты.

Шеечная беременность – это редкая форма эктопической беременности, которая характеризуется имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в цервикальном канале. Эта форма внематочной беременности ассоциируется с высокой вероятностью развития массивных кровотечений из сосудов шейки матки.

На протяжении последнего десятилетия для сохранения фертильности отдается предпочтение консервативным методам ведения пациенток с данной патологией. Эти подходы включают применение метотрексата, аборт путем интраамниотического введения препаратов, дилатацию и кюретаж полости матки, тампонаду матки и эмболизацию маточных артерий. Как правило, для достижения результата требуется применение нескольких терапевтических методов.

Пациентка (возраст 31 год, 2-я беременность, не рожавшая, срок беременности 7 нед 3 дня) поступила с жалобами на кровотечение из влагалища и спазматическую боль в животе. При пальпации живот безболезненный, напряжение (дефанс) мышц отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Признаки активного вагинального кровотечения не определяли. Уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) составил 18,645 мМЕ/л. При трансвагинальном УЗИ обнаружено плодное яйцо размером 22 мм, имплантированное в цервикальном канале, без признаков кардиальной активности.

Для консервативного ведения шеечной беременности был назначен метотрексат в режиме многократного введения. Метотрексат в дозе 85 мг (1 мг на 1 кг массы тела) вводили в 1, 3 и 5-й день. Одновременно был назначен лейковорин в дозе 8,5 мг (0,1 мг/кг массы тела) на 2, 4, 6 и 8-й день. При рассмотрении вопроса об эмболизации маточных артерий возникло опасение относительно влияния этого метода на фертильность пациентки в будущем.

Рисунок. Расположение баллонного катетера Cook Cervical Ripening Balloon в полости матки и влагалища

Рисунок. Расположение баллонного катетера Cook Cervical Ripening Balloon в полости матки и влагалища

На фоне применения метотрексата отмечено постепенное снижение уровня β-ХГЧ. При контрольном УЗИ визуализирован спавшийся плодный пузырь с отсутствием желточного мешка или зародышевого бугорка. За время пребывания пациентки в стационаре кровотечения не наблюдалось. Ее выписали с рекомендацией еженедельно определять β-ХГЧ до достижения нулевого уровня.

Через два дня после выписки женщина обратилась повторно по поводу массивного вагинального кровотечения. При осмотре в области свода влагалища обнаружено приблизительно 300 мл крови. Свод влагалища был затампонирован марлевыми салфетками, и больную транспортировали в операционную для обследования с применением анестезии. После извлечения тампона излилось еще приблизительно 500 мл крови. С целью удаления оставшейся ткани трофобласта была проведена вакуум-аспирация. После выскабливания полости матки кровотечение продолжалось. Для достижения гемостаза в цервикальный канал был введен двойной баллонный шеечный катетер (Cook Cervical Ripening Balloon) (рис.). Маточная часть катетера была заполнена 80 мл физиологического раствора, влагалищная – 60 мл того же средства. В результате наполнения манжеток катетера шейка матки была сжата между двумя баллонами, что способствовало быстрой остановке кровотечения.

За состоянием больной наблюдали в течение ночи. При осмотре утром кровотечение отсутствовало, состояние пациентки оценено как гемодинамически стабильное. Спустя 12 ч баллонный катетер был без затруднений удален. Больной назначена транексамовая кислота в суммарной дозе 1000 мг двукратно с интервалом приблизительно 18 ч после удаления Cook Balloon. На следующий день женщину выписали в удовлетворительном состоянии.

В данном случае диагноз эктопической шеечной беременности был установлен на основании следующих ультразвуковых критериев:

• интактной полости матки;
• бочковидной формы шейки матки;
• локализации плодного яйца ниже уровня маточных артерий;
• васкуляризации вокруг плодного яйца, выявленной при допплерографии.

Поскольку конкретные рекомендации по ведению пациенток с шеечной беременностью не разработаны, на сегодняшний день предложено несколько различных подходов. Таковые включают кюретаж полости матки в сочетании с баллонной тампонадой с помощью катетера Фолея; применение метотрексата с/без инъекций хлорида калия; эмболизацию маточных артерий и перевязку их цервикальных ветвей.

Особенность описываемого случая состояла в необходимости сохранения репродуктивной функции пациентки. Поэтому была выбрана консервативная терапия с применением метотрексата. Несмотря на надлежащее снижение уровня β-ХГЧ на фоне проводимого лечения, у женщины развилось профузное вагинальное кровотечение. В соответствии с данными литературы в случаях кровотечения после неэффективной медикаментозной терапии/вакуумного кюретажа механическая компрессия или тампонада шейки матки обеспечивает быстрый гемостаз. В литературных источниках описано несколько типов баллонных катетеров, применяемых с этой целью. В представленном клиническом случае для контроля кровотечения использовался двойной баллонный катетер. В отличие от баллонного катетера Фолея Cook Balloon имеет две манжетки. Это позволяет расположить одну часть приспособления ниже уровня внутреннего/наружного зева шейки, а вторую – выше внутреннего зева, что способствует компрессии шейки на всем протяжении.

В этом клиническом случае для профилактики дальнейшего кровотечения была применена транексамовая кислота. Транексамовая кислота – это высокоактивное фибринолитическое средство, основной эффект которого обеспечивается его способностью конкурентно блокировать лизинсвязывающие участки в молекуле плазминогена. Тем самым предотвращается взаимодействие плазминогена с фибрином, что приводит к нарушению процесса фибринолиза. В литературных источниках имеется ограниченное количество публикаций касательно применения транексамовой кислоты при шеечной беременности. В то же время эффективность этого препарата в лечении послеродовых кровотечений и травм хорошо изучена. Доказано, что использование транексамовой кислоты способствует снижению частоты гемотрансфузии, повторных операций по поводу кровотечения, а также уменьшению среднего объема перелитой крови.

В описании клинического случая представлен один из методов консервативного лечения пациенток с шеечной беременностью и частым ее осложнением – массивным кровотечением. При необходимости сохранения репродуктивной функции больной для уменьшения кровопотери целесообразно использование двойного баллонного катетера Cook Balloon. Кроме того, для профилактики дальнейшего кровотечения у таких женщин рекомендуется применение транексамовой кислоты.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Double Balloon CervicalRipening Catheter for Control of Massive Hemorrhage in a Cervical Ectopic Pregnancy. Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2017, Article ID 9396075