Перикардит — Симптомы, Диагноз, Лечение

Перикардит — Симптомы, Диагноз, Лечение

Среди различных болезней перикарда основное место принадлежит воспалительным — собственно перикардитам; другие формы поражения (кисты, новообразования) встречаются реже.

ПЕРИКАРДИТ — воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, являющееся чаще всего местным проявлением какого-либо общего заболевания (туберкулез, ревматизм, диффузные забо­левания соединительной ткани) или сопутствующее заболевание миокардаи эндокарда.

Классификация перикарда

В настоящее время различные формы патологического процесса в перикарде подразделяют на основе клинико-морфологических признаков [Гогин Е.Е., 1979].

I. Перикардиты. А. Острые формы: 1) сухой или фибринозный; 2) выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный и геморрагический), проте­кающий с тампонадой сердца или без тампонады; 3) гнойный и гнилостный.

Б. Хронические формы: 1) выпотной; 2) экссудативно-адгезивный; 3) адгезивный («бессимптомный», с функциональными нарушения­ми сердечной деятельности, с отложением извести, с экстраперикардиальными сращениями, констриктивный).

II. Накопление в полости перикарда содержимого невоспалительно­го происхождения (гидро-, гемо-, пневмо- и хилоперикард).

III. Новообразования: солитарные, диссеминированные, осложнен­ные перикардитом.

IV. Кисты (постоянного объема, увеличивающиеся).

Этиология перикарда

Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны:

  • Вирусная инфекция (грипп А и В, Коксаки А и В, ECHO).
  • Бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, менингокок­ки, кишечная палочка, прочая микрофлора).
  • Туберкулез, паразитарная инвазия (редко).
  • Системные заболевания соединительной ткани (наиболее часто при ревматоидном артрите, системной красной волчанке — СКВ).
  • Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия).
  • Метаболические факторы (уремия, микседема, подагра).
  • Массивная рентгенотерапия (лучевое поражение).
  • Инфаркт миокарда (в раннем и отдаленном периоде).
  • Операции на сердце и перикарде.

Из представленной классификации следует, что:

  • Перикардит может быть самостоятельным заболеванием с определен­ной клинической картиной;
  • Перикардит может быть частью другого заболевания, и клиническая картина будет складываться из признаков, присущих этому заболеванию (например, ревматоидному артриту или СКВ), и симптомов самого пери­кардита;

Выраженность симптомов перикардита может варьировать: так, в клинической картине могут доминировать симптомы перикардита или пе­рикардит будет не более как одним из прочих синдромов болезни, ни в коем мере не определяющих прогноз и особенности лечебной тактики.

Патогенез перикарда

Механизмы развития болезни неоднородны и обусловлива­ются следующими факторами:

1) непосредственным токсическим воздействием на перикард, напри­мер, при метаболическом или лучевом поражении;

2) гематогенным или лимфогенным распространением инфекции;

3) непосредственным воздействием патологического процесса на перикард (например, прорастание опухоли легкого или средостения, распространение гнойного процесса с плевры или прорыв в полость перикарда абсцесса легкого, влияние субэпикардиального некроза миокарда на перикард при остром инфаркте миокарда);

4) аллергическим механизмом (по типу аутоагрессии — «антительный» иммунокомплексный механизм повреждения перикарда,

Таким образом, существуют два основных пути повреждения перикар­да — непосредственное воздействие патогенного агента и развитие воспа­ления на иммунной основе.

Схема 11. Патогенез Перикардита

Клиническая картина (Симптомы)

Проявления заболевания складываются из ряда синдромов:

  • Синдром поражения перикарда (сухой, выпотной, слипчивый пери­кард) с острым или хроническим (рецидивирующим) течением;
  • Синдром острофазных показателей (отражает реакцию организма на воспалительный процесс; наблюдается при остром течении болезни, чаше при сухом или выпотном перикардите);
  • Синдром иммунных нарушений (наблюдается при иммунном генезе поражения перикарда);
  • Признаки другого заболевания (являющегося фоном для поражения перикарда, например острый инфаркт миокарда, системная красная вол­чанка или опухоль легкого и пр.).

Сухой перикардит. Проявления сухого перикардита складываются из трех симптомов:

    1. боль характерной локализации,
    2. шум трения перикарда,
    3. изме­нения на ЭКГ.

    Экссудативный перикардит. Характерные особенности экссудативного перикардита: боль, появляется одышка при физической нагрузке, появляются сухой кашель, а иногда рвота.

    Констриктивный перикардит. Констриктивный (слипчивый) перикар­дит чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин (2—5:1), в возрасте 20—50 лет и представляет собой исход выпотного перикардита. Однако часто констриктивный перикардит возникает без фазы накопления жидко­го выпота или после его рассасывания.

    Диагностика перикарда

    Констриктивный перикардит распознают на основании следующих признаков:

    1. Повышение венозного давления (обычно более 240 мм вод. ст.) при отсутствии признаков поражения сердца (в виде кардиомегалии, органиче­ских шумов, ИБС, артериальной гипертонии). 2. Асцит и увеличение печени. 3. Отсутствие пульсации по контуру сердца. 4. Обнаружение обызвествления перикарда. 5. Недостаточное диастолическое расслабление желудочков.

    Развернутый клинический диагноз перикардита формулируют с учетом следующих компонентов:

    1) этиологии перикардита (если имеются точные сведения); 2) клинико-морфологической формы (сухой, выпотной, слипчивый); 3) характера течения (острый, рецидивирующий, хронический); 4) наличия осложнений или синдромов, определяющих тяжесть заболе­вания (мерцательная аритмия, асцит, отеки, гепатомегалия, псевдоцирроз печени Пика и пр.).

    При обследовании больного прежде всего следует выявить форму пора­жения перикарда, а затем на основании тех или иных симптомов устано­вить этиологию заболевания. В ряде случаев установить этиологию не уда­ется при самом тщательном анализе клинической картины. В таких случа­ях говорят об идиопатическом перикардите (можно предположить вирус­ную или туберкулезную природу, хотя это трудно доказать).

    Лечение перикарда

    Лечебные мероприятия при перикардитах проводят с учетом:

    1. этиологии процесса (если ее удается установить);
    2. механизмов патоге­неза;
    3. клинико-морфологической формы (сухой, выпотной, слипчивый);
    4. выраженности тех или иных синдромов, определяющих тяжесть заболе­вания.

    Воздействие на этиологические факторы:

    1. Лечение «основного» заболевания, на фоне которого развился пери­кардит.
    2. Воздействие на инфекцию, грибковые и паразитарные патогенные факторы.
    3. Устранение профессиональных и прочих вредных воздействий.
    Лечение «основного» заболевания

    Учитывая, что перикардит может явиться частью какого-либо другого заболевания, необходимо проводить терапию, направленную на борьбу с тeм заболеванием (например, кортикостероидная терапия СКВ, терапия препаратами золота или D-пеницилламином ревматоидного артрита, цитотатические препараты при распространении лимфогранулематозного про­цесса на листки перикарда). В то же время при перикардите в остром пе­риоде инфаркта миокарда (эпистенокардитический перикардит), равно как пои перикардите в терминальной стадии хронической почечной недоста­точности, не требуется каких-то специальных мер.

    Воздействие на инфекцию

    Если в происхождении перикардита отчетливо доказана роль инфек­ции (например, при пневмонии, экссудативном плеврите), необходим курс антибиотикотерапии.

    • При неспецифических перикардитах, в частности па­ра- и постпневмонических, целесообразно назначать антибиотики из груп­пы пенициллина (пенициллин по 2 000 000 — 3 000 000 ЕД/сут в сочетании с 0,5 г стрептомицина или полусинтетические пенициллины — оксациллин, метициллин, ампициллин).
    • При перикардитах туберкулезной этиологии следует длительно проводить антибактериальную терапию стрептомицином в сочетании со фтивазидом и другими противотуберкулезными препаратами (ПАСК, метазид и пр.). Недостаточный эффект антибиотиков является основанием для перехода к другим препаратам — из группы цефалоспоринов, а также рифадину, рифампицину и пр. Препараты назначают в адекватных дозах и на достаточный срок.
    • Если доказана роль грибковых или паразитарных агентов в происхож­дении заболевания, то следует использовать соответствующие препараты.
    Устранение профессиональных и прочих вредных воздействий

    Устранение воздействия профессиональных и прочих внешних пато­генных факторов предусматривает также профилактику обострений болез­ни при наклонности к хронизации процесса.

    Воздействие на механизмы патогенеза осуществляется прежде всего бла­годаря иммуносупрессивной терапии. Учитывая, что в большинстве случаев перикардиты имеют аллергиче­ский патогенез, особенно при экссудативных формах любой этиологии (ес­тественно, кроме опухолевых и протекающих с нагноением), целесообраз­но проводить иммуносупрессивную терапию глюкокортикостероидами (преднизолон в умеренных дозах по 20—30 мг/сут).

    Преднизолон показан и при перикардитах туберкулезной этиологии в обязательном сочетании с противотуберкулезными препаратами (если обратное развитие процесса задерживается). Преднизолон является также средством лечения основного заболевания (СКВ, склеродермия, дерматомиозит и пр.). Целесообразно использовать преднизолон (15—20 мг) в НПВП (индометацин, диклофенак). При перикардите, являющемся составной частью постинфарктного синдрома, преднизолон в сочетании с НПВП представ­ляется наиболее оптимальной комбинацией. НПВП и преднизолон применяют при идиопатических рецидивирующих (обычно доброкачественно текущих) перикардитах. При каждом реци­диве курс сочетанной терапии дает положительный эффект.

    Состояние больного может определяться выраженностью отдельных синдромов:

    1. болевого,
    2. отечно-асцитического,
    3. тампонадой сердца,
    4. выражен­ными сращениями листков перикарда.

    В связи с этим необходимо проведе­ние специальных мероприятий:

    При сильных болях в области сердца — прием ненаркотических анальгетиков;

    Отечно-асцитический синдром при развитии констриктивного пери­кардита или выпота в полость перикарда лечат мочегонными средствами (фуросемид, этакриновая кислота, или урегит) и антагонистами альдостерона (спиронолактон, или верошпирон); Рекомендуется ограничение прие­ма поваренной соли (не более 2 г/сут);

    При симптомах тампонады сердца — срочное проведение пункции полости перикарда и извлечение жидкости;

    Развитие симптомов констрикции (повышение венозного давления в яремных венах более 70—78 мм вод. ст.) является показанием к операции перикардэктомии. Однако и после операции необходима этиотропная и патогенетическая терапия (учитывая, что наибольшую долю констрикции дает перикардит туберкулезной этиологии, целесообразно длительное применение противотуберкулезных препаратов, иногда в сочетании с малыми дозами кортикостероидов).

    📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎