Реферат: Питание детей при целиакии

Питание детей при целиакии Янкина Г.Н. Nutrition of children affected by celiac disease Yankina G.N. Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск  Янкина Г.Н.

Частота распространенности целиакии в мире составляет 1 случай на 184 человека. Болезнь провоцируется употреблением в пищу глютен­содержащих продуктов. Диетотерапия – единственный и эффективный способ лечения детей с целиакией. Из питания детей с целиакией исключаются глютенсодержащие продукты из пшеницы, ржи, ячменя и овса. Из злаковых продуктов разрешается употребление кукурузы, риса, гречихи, проса (пшено). Для питания детей с целиакией рекомендуется использование сертифицированных продуктов.

^ Ключевые слова: целиакия, дети, безглютеновая диета.

In the world frequency of patients affected by celiac disease comprises 1 per 184 persons. The disease is provoked by using gluten contaning products for food. Dietotherapy is the only and effective way to treat children affected by celiac disease. Wheat, rye, barley and oats are excluded from nutrition of children affected by celiac disease. Among cereal products it is allowed to eat corn, rice, buckwheat, millet. For nutrition of children with celiac disease it is recommended to use certified products.

Key words: celiac disease, children, gluten-free diet.

Целиакия (глютеновая энтеропатия, шифр по МКБ Х – К 90.0) – хроническая, генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточноопосредованная энтеропатия. Патогенетической основой целиакии является развитие атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки под влиянием специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур. Токсичными для больных целиакией являются так называемые проламины. В различных злаках проламины имеют свое название: в пшенице – глиадин, во ржи – секалин, в ячмене – хордеин, в овсе – авенин. Все токсичные для больных целиакией белки злаковых часто обозначают термином «глютен» [7].

Успехи в иммунологии изменили существовавшее представление о целиакии как о редкой болезни. На международной конференции по целиакии, проходившей в Белфасте в 2004 г., определена официальная частота распространенности целиакии в мире – 1 случай на 184 человека, причем количество явных и скрытых форм заболевания соотносится как 1:7. Данное заключение основано на результатах скрининговых обследований 28 тыс. человек. Обозначены основные группы риска по целиакии: пациенты с хроническими поносами; пациенты с отставанием в физическом и (или) половом развитии; пациенты с остеопорозом; пациенты с железодефицитной или мегалобластной анемией; близкие родственники больных целиакией. Лицам из групп риска следует проводить обследование с целью исключения целиакии. При длительном течении нераспоз­нанной целиакии повышается риск возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний: сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, герпетиформного дерматита, коллагенозов и др.

У больных целиакией поступление глютена в кишечник приводит к выработке таких специфических антител, как антиглиадиновые, эндомизийные, антитела к тканевой глютаминазе, они являются серологическими маркерами иммунологических реакции при этом заболевании. Для определения НLА-гаплотипов, отвечающих за наследственную предрасположенность к целиакии, используется один из методов ДНК-диа­гностики – полимеразная цепная реакция. Доказано, что наследственную предрасположенность к целиакии определяют в основном аллели молекулы DQ2 (DQА1*0501, В1*0201), реже аллели молекулы DQ8 (DQА1*0301, DQВ1*0302), а также одна из аллелей молекулы DQ2 – DQА1*0501 или DQВ1*0201.

Наиболее надежным диагностическим критерием целиакии, несмотря на наличие серологических и иных диагностических методов, по-прежнему является биопсия слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки. Гистологические маркеры остаются золотым стандартом для постановки диагноза целиакии. Гистологическими признаками для целиакии являются гиперрегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, меж­эпителиальная лимфоцитарная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок. Использование серологических, генетических, гистологических маркеров в системе диагностики способствуют раннему выявлению и эффективному лечению больных с целиакией [7, 8, 10, 13].

Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений является строгая пожизненная безглютеновая диета. Samuel Gee в 1888 г. описал роль диеты в лечении целиакии. Годами испытывали различные диеты (рисовую, банановую), и только в 1950 г. началась эра беззлаковой диеты, когда голландским педиатром Willem Karel Dicke было доказано, что причиной заболевания является белок злаковых.

При целиакии необходимо исключить из рациона питания все глютенсодержащие продукты и смеси, имеющие в составе пшеничную, ржаную, овсяную и ячменную муку (табл. 1).

^ Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые при целиакии

Манная, пшеничная, «Артек», «Полтавская», «4 злака», «7 злаков» и т.п.

Ячменная, перловая, ячневая

Овсяная, «Геркулес», «Спортивная», толокно

Пшеничная мука и отруби

Ржаная мука и отруби

Детские молочные смеси

«Здоровье» с пшеничной мукой

Низколактозная смесь с солодовым экстрактом

«Крепыш», «Малыш», «Здоровье» с овсяным отваром, толокном или мукой

Каши быстрого приготовления с пшеничными, манными хлопьями, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т.п.

Каши быстрого приготовления «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т.п.

Ячневая каша, ячменная каша, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т.п.

Каши быстрого приготовления с овсяной мукой и хлопьями, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т.п.

Детские овощные и мясные консервы

Консервы для детского питания с мясом, рыбой и овощами с добавками муки или манной крупы (см. состав на упаковке)

Детские мясоовощные, рыбные консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке)

Хлеб и хлебобулочные изделия

Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба, выпечка, торты, кондитерские изделия, блины и пироги

Ржаной хлеб, лепешки, сухари

Ячменные лепешки, кондитерские изделия с ячменной патокой

Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша

Мясные и рыбные полуфабрикаты, консервы

Вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты котлет и др. изделия из рубленого мяса и рыбы, пельмени, вареники, сырники, консервы в томатном соусе, подливы к мясным и рыбным блюдам на пшеничной муке, мука и сухари для панировки, кетчупы, майонезы, соевый соус

Кофейные напитки (суррогаты), пиво

Условно выделяют группы продуктов, которые содержат так называемый явный и скрытый глютен. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих явный глютен, указано наличие глютенсодержащих компонентов, а в продуктах, содержащих скрытый глютен, – не указано.

Явный глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские, макаронные изделия, манная, овсяная, перловая крупа, котлеты, блюда в панировке и т.п.).

Существует достаточно большой список продуктов, в состав которых входит так называемый скрытый глютен. Скрытый глютен содержат [7]:

– вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

– мясные и рыбные консервы;

– многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;

– концентрированные сухие супы, бульонные кубики;

– кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

– йогурты, мороженое, сыры, маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами;

– имитации морепродуктов – крабовые палочки и др.;

– некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов, соевые соусы;

– некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);

– квас и некоторые алкогольные напитки.

Больным с целиакией назначают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, высшие сорта колбас и сосисок, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, некоторые сорта мороженого. Из злаковых разрешены гречиха, рис, кукуруза, просо (пшено), бобовые. Если у больного нет признаков лактазной недостаточности или аллергии на белок коровьего молока, то молоко из питания не исключается. Яйца не запрещены, если на них нет аллергии. Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. При аллергии на белок коровьего молока в питание можно ввести смеси на основе изолята соевого белка (например, «Нутрилон Соя» (фирма «Нутриция», Голландия) не содержит белка коровьего молока, молочных жиров, лактозы, сахарозы и глютена; «НАН Соя» (фирма «Нестле», Швейцария) и др.). При лактазной недостаточности используются безлактозные или низколактозные смеси [5, 6].

Для детей первого года жизни налажен промышленный выпуск безглютеновых каш. Ассортимент таких продуктов промышленного выпуска в настоящее время весьма разнообразен: «Нутриция», «Нестле», «Хайнц», «Хипп», «Хумана», в последнее время – и отечественные производители (АО «Вологда-Крюгер» и «Нутритек»). Фирма «Нутриция» (Голландия) выпускает ассортимент безглютеновых каш, на рынке представлены две торговые марки «Nutricia Малышка» и «Топ-Топ». Ассортимент торговой марки «Топ-Топ» представлен безмолочной рисовой кашей с грушей, безмолочной кукурузной, молочной рисовой кашей с абрикосом, молочной рисовой кашей с бананом, молочной кукурузной с фруктами. Безглютеновые каши «Nutricia Малышка»: низкоаллергенная безмолочная рисовая, низкоаллергенная безмолочная гречневая, молочная рисовая, молочная гречневая, молочная гречнево-рисовая каша с абрикосом и др.

Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты. Такие продукты либо не содержат глютен естественным образом, либо глютен исключен из них в процессе их выработки. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют менее 20 ppm для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и менее 200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки. Безглютеновые продукты представляют собой заменители хлеба, макарон, печенья, вафель и многих других продуктов, изготовленных на основе риса, кукурузы и других разрешенных ингредиентов. На этикетках таких продуктов есть специальная символика – перечеркнутый колос либо надпись «gluten free» (свободно от глютена). В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены фирмами «Глутано» (Германия) и «Доктор Шер» (Италия). В нашей стране НИИ пищеконцентратной промышленности и специальной пищевой технологии разработан ряд безглютеновых продуктов на основе рисовой, гречневой, кукурузной муки: концентраты хлеба и кексов,

вермишель, «готовые завтраки». Все продукты прошли клиническое испытание в НИИ питания РАМН и Научном центре здоровья детей РАМН [3, 7, 10].

Рацион больного зависит от возраста и тяжести состояния, строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет круп – рисовой, гречневой, кукурузной; овощей, картофеля, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масел. При целиакии, сопровождающейся тяжелой гипотрофией, нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. Ребенку первого года жизни назначается диета, содержащая 3–4 г белка и 130–150 ккал на 1 кг фактической массы тела в сутки; при выраженной стеаторее возможно умеренное снижение жира (3–4 г/кг). После нормализации веса ребенок должен получать возрастную диету с исключением глютенсодержащих продуктов.

Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией. В наиболее тяжелых случаях у детей первых двух лет жизни с нелеченной целиакией средством выбора являются гипоаллергенные смеси на основе гидролизатов белка с включением в жировой компонент триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (табл. 2) [4, 9, 12].

В остром периоде заболевания, когда выражены интоксикация и проявления синдрома мальабсорбции, больным проводятся дезинтоксикационная терапия и парентеральное питание с целью максимального щажения желудочно-кишечного тракта, выведения токсических продуктов обмена. У больных с целиакией в остром периоде заболевания развивается вторичная лактазная недостаточность. Это требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов. Реже встречается непереносимость сахарозы.

Первые 2–3 дня больные с целиакией получают 1/3–1/2 полагающегося объема пищи в виде безлактозной высокогидролизованной смеси (алфаре, нутрамиген, прегестимил и др.). На 4-й день вводится каша из риса, гречки на воде без масла и сахара, дважды провернутый говяжий фарш, отвар из сушеных яблок.

К 10–14-му дню назначается безглютеновый стол № 1. Безглютеновый стол № 1 характеризуется нормальным содержанием белка (расчет на фактическую массу), ограничением жиров на 15%, а углеводов – на 25%, а также предусматривает механическое и химическое щажение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Блюда готовятся в протертом виде и на пару.

Ограничиваются овощи (разрешается картофель, морковь), сахар, исключаются фрукты, соки, молоко. Температура пищи: горя­чих блюд 55–65 С, холодных – не ниже 15 С. Количество приемов пищи – 5 раз в день. По мере повышения толерантности к пище и улучшения биоценоза кишечника в питание включают кисло-молочные лечебные продукты. Пребывание на безглютеновом столе № 1 – 1 нед.

Затем больной переводится на безглютеновый стол № 2. Безглютеновый стол № 2 характеризуется повышенным содержанием белка на 10–15% за счет введения в рацион питания таких продуктов, как творог, кефир, мясо, яйцо. Сохраняется ограничение жиров на 15%, углеводов – на 25%. Кисло-молочные продукты применяются с учетом переносимости. Молоко исключается на срок не менее 6 мес. Детям первого года жизни назначаются смеси на основе гидролизата казеина или сывороточного белка, безлактозные или низколактозные смеси, можно соевые смеси. Длительность – от 2 до 6 мес.